病歷審查採用的 IHI 觸發工具系統

1. A 可能造成錯誤的事件或情況
2. B 未到達病人的任何錯誤
3. C 即達到病人的錯誤，但沒有造成傷害
4. D 即達到病人的錯誤，然而必要監測或處置以確認沒有導致患者傷害

1. E 暫時性傷害，須進一步介入處置
2. F 暫時性傷害，須要住院或延長住院
3. G 永久性傷害
4. H 須要介入處置以維持生命
5. I 病人死亡

展開觸發（跡象）的定義

背景

傳統嘗試量化不良事件包括自願性的意外事件報告、回溯或隨時的病歷審查﹝有時候以床旁監視補充﹞，且摘於觀察性資料庫的事件。〝觸發〞﹝或線索﹞的觀念在1974年由Jick用來找出病歷上的不良事件，且由Classen使用醫院整合資訊系統衍生電子的觸發工具。

傷害或錯失

整體而言，健康照護提升安全的整體目標為降低病人傷害。以協助實現，但傷害和錯失之間的區別是重要的。雖然偵測與分析錯誤對於瞭解健康照護傳遞系統易障礙方面以及策畫防範以減輕其障礙是重要的，量化實際損害有特殊的價值。醫療錯失是在照護的過程中的失敗，且有造成傷害的隱患，許多報告證明通常不會導致病人傷害。因為傷害是明確的臨床結果，特別可能由臨床與管理人員會徹底審查發生的機轉，且用於提高照護水準。透過專注病人受過的痛苦，醫院可以重造系統突破〝對人〞的制度演變到〝對事〞的安全文化。為了彌補醫源性問題的量化，此觸發工具著重於病人傷害。

不良事件的定義

此觸發工具更改世界衛生組織對藥物不良事件的定義，但不限於藥物，包括在任何與醫療照護有關的事件。傷害的定義是：由醫療照護所造成或促進的非故意的人身傷害，需要額外的監測、治療或住院，或導致死亡。

當審查者發現一個觸發，就應該檢查相關記錄，如與觸發最接近的病程記錄與醫囑。病人受傷必須書面化作證才算是不良事件。譬如，INR值大於6為觸發。審查者應找需要輸血與其他不良事件的失血的紀錄、抗凝血紅蛋白降低且需要輸血、或其他過度抗凝造成的不良事件。

在確定是否發生不良事件的時候，從病人的觀點判斷。有幾個重要的構面。

• 如果事件發生在你身上高興嗎？如果答案是否定的，那麼可能有傷害。
• 意外是否為病情的自然進展，或與治療的治療併發症有關？所認出的傷害應該是治療的後果。有時這個判斷是主觀的，所以與醫生商量是關鍵的。
• 該事件是否為照護的預期結果（譬如，手術所造成的永久疤痕）？如果是這樣，那麼這不算是傷害。
• 根據定義心理傷害已經被排除在外，不視為不良事件。

需要強調的是審查者在尋找觸發或其他細節時也許偶爾會發現一個沒有觸發的不良事件。這種事件應該記錄此{其他}區，不管觸發是否導致審查者找到不良事件。

定義只要是醫療服務所造成的傷害的，辦入院的時候已有的不良事件都收集在本觸發工具內。因為從病人的觀點判斷而不是限制於醫院內。根據統計，在觸發工具會找出的所以不良事件內，入院時已有的不到10%。即使事件不是本院所造成的，記錄院外發生的不良事件促成調查分析，並且取得機會與院外的機構﹝開業診所、長期照護等﹞協助提升病人安全。

犯錯或疏忽

此觸發工具限於犯錯醫療照護，且盡量排除可能與未做到的照護（疏忽）有關。疏忽所造成的不良事件雖然通常發生且應該轉給品質改善小組，這類事件並不是觸發工具要量化的對象。在審查中，如果發現到疏忽的行為就可以轉給別人改善。

譬如，一個病人沒有適當治療高血壓，後來體驗了中風，則是與照護不足有關的醫療浩劫，但不視為不良事件。然而，一個病人使用抗凝血劑後來腦內出血而中風符合本觸發工具的條件且視為不良事件，因為使用的抗凝血劑（犯錯）所引起的事件。

可避免性

觸發包括所有的不良事件-那就是說不是治療的目的，不論是否可以避免的。審查者不應該嘗試在審查中判斷是否可避免的。如果一個不良事件發生，根據定義那就是傷害。觸發工具設計的目的是隨著時間量化傷害。如果可避免的定義不穩定導致收集的事件不一致，那隨著時間測量會變成毫無意義。

嚴重度評估

觸發工具採用美國國家用藥失誤報告和防範協作委員會(NCC MERP)歸類疏失的指數針對事件嚴重度進行分類。雖然原先是用來歸類藥物錯誤，但這些定義很容易應用於各種錯誤或不良事件。這個工具只用在不良事件：病人傷害，而不管是否錯失引起的。因此，這個工具排除A~D類，因為這些類別著重在沒有造成傷害的錯誤。

這些類別並非漸進式的(如：一個事件在符合G的定義前，不需要先達到E及F的定義)。對於E類，需要一些介入處置。對於H類，有經驗的病歷審查者當在一小時內提供拯救生命的處置助於判斷。譬如一個病人有手術部位感染，需要抗生素治療，且有爭議的是沒有提供抗生素可能導致敗血症及死亡。一旦這個事件成真，不太可能是抗生素在死亡前一小時才給藥會避免死亡。然而，一個病人因麻藥而發生呼吸窘迫，需要立刻搶救才會維持生命，即使只需要持續使用幾個小時。對於I類，事件是造成死亡或死亡的促成因素。

觸發選定

IHI透過回顧醫療各種不良事件文獻發展出一系列觸發項目。接著，IHI在數以百計的醫院測試這些觸發項目。這些模組可能隨時間、不良事件的種類而新增、刪除及調整。

C1 輸血或使用血製品 (S19)> (S19)

手術中會需要以輸血補失血量，但從〝非出血性手術〞﹝微創手術﹞發展以來，這已變得不那麼常見。住院中使用紅血球、血小板或全血視為調查的跡象，可能的原因包含失血過量﹝手術相關或與抗凝血劑相關﹞或不小心的創傷血管等。在手術24小時內﹝含術中及術後﹞輸大量的血或超過預期出血的量需輸血，很可能牽涉不良事件。
在手術前發生大量出血通常不象徵不良事件。
如果接受抗凝血劑的病人需要輸注新鮮冰凍血漿﹝fresh frozen plasma﹞和血小板﹝platelets﹞就暗示系統問題的隱患，譬如手術前忽略調整抗凝血劑的醫囑導致需要快速拮抗才有辦法實施手術。這類病人很可能意味著抗凝血劑的不良事件。 外科處置 抗凝劑處方 輸血產品 血紅蛋白/血細胞比容 (C6) 苯海拉明（苯那君）給藥（M7） 手術

• 外科處置
• 抗凝劑處方
• 輸血產品
• 血紅蛋白/血細胞比容 (C6)
• 苯海拉明（苯那君）給藥（M7）
• 手術

C2 輸血或使用血製品 (S17)

不管是心跳停止、呼吸停止或啟動速成響應團隊，任一緊急廣播急救﹝如〝999〞﹞的事件需要仔細的調查，同時追朔給藥的作業。因為這些可能是不良事件的結果。譬如，在手術中或麻醉後發生的心跳或呼吸停止必視為不良事件。進而手術後24小時內發生的心跳或呼吸停止也可能是不良事件。
但是，並非所有的急救是不良事件；有些是病情進展所引起的。突發性的心律不整造成心跳停止很可能基於心臟疾病，並非不良事件。如果醫療團隊沒有認出生理跡象、症狀就視為疏忽產生的錯誤﹝error of omission﹞，依據本觸發工具的規則不記做不良事件。

• 心肺復蘇術付款
• RRT啟動
• 外科手術

C3 新的洗腎

在一個從來沒有洗腎過的病人，需要開始血液透析可以是疾病歷程或不良事件的結果。後者的原因包含藥物所引起腎功能衰敗以及放射性顯影劑的不良反應。

C4 血液培養陽性 (S20)

在住院期間血液培養呈陽性反應是必須要調查的不良事件指標，那就是說照護相關感染﹝HAI﹞。
一般來說，與此觸發有關的不良事件是住院48小時後診斷的感染，如中心靜脈導管相關感染、其他醫療醫療裝置有關的敗血症﹝如導尿管相關尿路感染﹞或其他院內感染。手術傷口感染也都是不良事件。
如果其他疾病有陽性的血流培養﹝如社區型肺炎造成的敗血症﹞並不視為不良事件。

C5 以X光或超音波檢查深層靜脈血栓﹝DVT﹞與肺栓塞﹝PE﹞

在住院中發生的DVT或PE大部分是不良事件。但是，在非常少數的例外如癌症或凝血異常，原因是疾病歷程。不過，即使已採取所有適當性的預防措施，大多數的案例還是歸屬於醫療相關的傷害。
如果來住院是為了治療事先的DVT或PE，應往前調查是否受過醫療如手術。
依據本觸發工具的規則，醫療團隊沒有實施DVT或PE的預防措施就是疏忽產生的錯誤﹝error of omission﹞，不記做不良事件。

C6 血色素或血容積突然下降25%以上

如果血色素﹝Hg﹞或血容積﹝Hct﹞的下降超過25%就需要調查，尤其在相對的短時間﹝不到72小時﹞發生的事件。失血通常會觸發此異常值，且可以與抗凝血劑、阿斯匹靈或手術意外有關。Hg或Hct的數值單純下降（無明顯原因）不算不良事件。

• 抗凝劑處方
• 阿司匹林處方
• 血紅蛋白/血細胞比容
• 手術

C7 病人跌倒

在醫院內會跌倒指出照護的疏失，可能的原因為給藥副作用、設備不良或人力不足。不管原因為何，所有在醫院造成傷害的跌倒都算不良事件。如果院外跌倒但傷害嚴重且需住院，就應檢討原因；即使在院外造成的，依據本觸發工具的規則﹝病人為主﹞都要算成不良事件。同樣，依據本觸發工具的規則，無傷害的跌倒不歸屬不良事件。

C8 壓瘡

壓瘡是不良事件。在住院期間臥床太久造成壓瘡也是不良事件。如果在門診時發現，要考慮發生機轉﹝鎮靜劑使用過量等﹞來評估是否為不良事件。

C9 30天內再入院 (S27)

只要再入院，特別是30天內，是不良事件的徵兆。有時不良事件要出院後才顯示，特別是住院天數短的時候。這類不良事件包含手術部位感染、DVT或PE。

C10 約束

約束必須審查病歷記載好的使用理由，且評估約束與藥物引起的躁動間的關連性等，這就是不良事件。

C11 健康照護相關感染﹝院感﹞ (S21)

入院後產生的感染幾乎都是不良事件，尤其與侵入性處置或裝置有關的。入院時已感染的案例需要評估是否與之前的醫療照護﹝如侵入性處置、在居家照護使用的尿管、或長期照護﹞有關。相反的，自然發生的疾病﹝如社區型肺炎﹞並不是不良事件。

C12 住院中發作中風

住院中發生的中風需要評估是否與處置﹝如手術或心室顫動電擊﹞或抗凝血劑使用有關。如果處置或治療促成中風發生，那就是不良事件。

C13 醫院內轉到更高階的照護單位 (S16)

病人從醫院內轉到更高階的單位、外轉其他醫院或其他醫院轉入都必須要調查。所有的轉送可能是不良事件的結果，且病人狀況惡化是不良事件引起的。找出轉送的原因。譬如有一個病人呼吸停止、插管，又轉入ICU：如果他有慢性呼吸衰竭﹝COPD﹞且急性惡化，這就是自然的歷程且不是不良事件。相反的，原因是手術後的PE或COPD的病人給予過量的安眠藥，這就是不良事件。
高階照護單位也包含病人從一般內、外科病房轉到亞急性病房、下轉單位或使用自動傳輸紀錄器。

C14 治療處置上的併發症 (S14)

醫療處置造成的併發症都算不良事件。醫生病歷記載常不記錄併發症，因此追朔出院摘要、出院診斷疾病編碼、以及其他病歷記載。

C15 其他

在審查病歷時，常評估有發生過不良事件但沒有觸發；這類事件可以記錄在此〝其他〞觸發。所有不良事件都算，不管是否有觸發。

 

M1 大便培養Clostridium difficile陽性

如果使用抗生素中大便培養Clostridium difficile陽性就是不良事件。

M2 部分凝血活酶﹝PTT﹞時間大於100秒

病人使用肝素﹝heparin﹞時，PTT會上升。找出出血的事證來證實是否發生不良事件。單純PTT上升並非不良事件，一定要有症狀如出血、Hg或Hct下降、瘀青。

M3 國際標準化比值（INR）大於6

找出出血的事證來證實是否發生不良事件。單純INR上升本身並非不良事件。

M4 血糖低於50 mg/dl

翻閱病例追溯有紀錄的嗜睡﹝lethargy﹞、顫抖﹝shakiness﹞，且是否開立葡萄糖的醫囑、給予柳丁汁或其他處置。如果出現症狀，要查看胰島素﹝insulin﹞或口服降血糖藥物的醫囑。病人沒有症狀就不是不良事件。

M5 血尿素氮﹝BUN﹞或血清肌胺酸酐﹝serum creatinine﹞上升高於基點2倍

翻閱病例追溯BUN或serum creatinine上升。如果檢驗值高於上升前的基點2倍就要審查給藥紀錄來評估是否用過腎毒性藥物。進而，審查醫師病程紀錄、病史及生理追蹤其他造成腎衰竭的原因，如先前即有腎臟疾病或糖尿病讓病人成為腎衰竭高危險群；這不算不良事件而是疾病的歷程。

M6 住院中給予維他命

如果維他命K是因為INR延長而用的，要審查是否有失血的事證紀錄。檢驗紀錄會指出血球容積﹝Hct﹞下降或大便有潛血反應﹝guiac-positive﹞。翻閱病程紀錄找出有過度瘀青、腸胃出血、出血性中風或大範圍血腫為不良事件的例子。

M7 給予抗過敏藥﹝Diphenhydramine﹞

抗組織胺﹝Diphenhydramine﹞常用在治療藥物過敏，也可以用來幫助睡眠、術前/處置前的處方、或季節性過敏。如果開立此類藥物，應審查病歷來判斷是否因對藥物或輸血過敏的不良反應而開立，不管是住院中或在尚未入院前的時段 — 這都是不良事件。

M8 給予鎮靜藥拮抗劑﹝Flumazenil﹞

Flumazenil用來拮抗benzodiazepine類藥物。要找出使用的理由。不良事件的例子為嚴重低血壓或經久嗜睡。

M9 給予麻醉藥拮抗劑﹝Naloxone﹞

Naloxone是一種強效的麻醉藥拮抗劑。除非是病人吸毒或自己攝入藥物過量之外大概是不良事件。

M10 給予抗催吐劑﹝anti-emetic﹞

不管是手術室內或與手術無關，給藥常導致噁心﹝nausea﹞與嘔吐﹝vomiting﹞。常給抗催吐劑。如果噁心與嘔吐影響進食、術後復原或延遲出院，意味著不良事件。僅僅一、兩次且給予抗催吐劑有效，不算是不良事件。審查者需判斷是否造成傷害。

M11 過量的鎮靜劑﹝over-sedation﹞/低血壓

審查病程紀錄、護理紀錄或跨科討論紀錄找出昏睡、嗜睡的事證。翻閱生命徵象紀錄和圖形追溯是否發生過與給予鎮靜劑、止痛藥或肌肉鬆弛劑有關的低血壓。病人故意地攝入藥物過量不算是不良事件。

M12 突然停止給藥

雖然在病歷中通常會發現藥物中斷，但突然停用是觸發，需要深入調查原因。病人情況突然變化需要調整醫囑常與不良事件有關。〝突發〞的意思是非預期性的停用藥物或與原有的指引例外的醫囑；譬如經過點滴給的藥物改為口服使用並不是不良事件。

M13 其他

在此項﹝M13﹞紀錄所有非在上述的觸發中但與藥物有關的不良事件。

S1 重返手術室

重返手術室可能是計劃性或非計劃性，兩者均可能是不良事件。不良事件的例子：病人在初次手術後發生內出血，需要再次開刀找出原因來止血。即使第二次手術探查找不出缺失，這也算是不良事件。

S2 手術的術後記錄與術前排程的手術不符

僅OR

S3 手術後轉入加護病房

手術後轉入加護病房可能是從手術前排程的或手術後為了非預期的情況臨時實施的。非預期入加護病房通常和手術不良事件有關。譬如：主動脈動脈瘤修補術後轉入加護病房大概是預期的，但關節置換術後入加護病房則是不尋常。審查者應該判斷為何關節置換術是入加護病房的。

S4 術後恢復室﹝PACU﹞插管/重插管/使用BiPAP呼吸器

鎮靜或疼痛藥物如果導致術後需要在恢復室插管/重插管或使用BiPAP呼吸器，這就是不良事件。

S5 在術中或在恢復室照X光

在手術前後非例行性的實施X光攝影需要進行調查。如果X光照射是因為疑似殘留物品、核對器械或紗布不成，那就是觸發。殘留物需要額外的處置視為不良事件，但如果殘留物找到和移除，並沒有紀錄額外的傷害或再次手術，從而不是不良事件。

S6 術中或手術後死亡

發生手術中死亡應視為不良事件，除非是明確可預期和絕望的情況。術後死亡需要調查細節但一般來說所有術後死亡是不良事件。

S7 術後使用呼吸器大於24小時

心臟、胸部和腹部術後手術短暫使用呼吸器是計畫性的。如果病患使用呼吸器超過24小時，應懷疑術中或術後的不良事件。病患先前有肺或肌肉疾病術後較難快速的脫離呼吸器，但這並非可以自動剔除不良事件的可能性。審查者必須運用臨床的判斷來決定術中或術後的事件是否疾病歷程的部分。

S8 術中給予腎上腺素﹝epinephrine﹞或正腎上腺素﹝norepinephrine﹞

這些藥物不是術中例行性的處方，所以需要審查麻醉和手術記錄來判斷開立的原因；譬如低血壓的起因如果是失血或鎮靜劑過量的話就會使用這些處方，從而屬於不良事件。

S9 術後Troponin-I﹝心肌旋轉蛋白﹞檢驗值>1.5ng/ml

術後Troponin-I增加可能代表心臟的病變。審查需要運用臨床經驗判斷是否發生心臟的病變。

S10 術中非計畫性的傷害/摘除或修補器官

應審查手術記錄和術後記錄有關修補、摘除器官的事證。摘除或修補器官必須在計畫中，否則是手術意外的結果﹝如誤傷﹞且算不良事件。

S11 發現與手術模組觸發無關之其他不良事件

這涉及任何手術併發症，包括但不限於PE、DVT、壓瘡、心肌梗塞、腎臟衰竭等。

{S2} 術中改變麻醉方式

應審查麻醉記錄有關術中麻醉方式的改變〔全麻、侷部麻醉等〕。如果有，審查記錄來判斷改變的原因，排除不良事件引起的麻醉改變。譬如過度的失血、過敏反應、或其他事件可能和不良事件有關。

{S3} 術中非計畫性的傷害/摘除或修補器官

應審查麻醉記錄、手術護理記錄和恢復室記錄有關術中置入動脈或中心靜脈導管。大部分的情況導管應該在手術開始前置入，而不是在術中置入，這表示有術中不良事件發生，如失血、藥物引起低血壓、過敏反應、輸出入量液體管理等

{S4} 手術時間大於6小時

病患長時間躺臥同一個姿勢有高風險造成術後併發症和不良事件，如肺不張、皮膚損壞、壓瘡、神經損壞、關節運動範圍有限或疼痛。

{S8} 在恢復室安排會診

術後會診可能表示術中的不良事件，特別是如果必須在恢復室進行會診，審查會診報告有關會診原因來判斷是否不良事件發生需進行會診。

{S26} 病理報告正常或與術前診斷不相關

正常的病理報告或無關連的切片可能表示不良事件，目的不在於判斷術前診斷的正確性，而是在評估是否非預期的病理結果建議是因錯誤的手術。

I1 發生肺炎

在ICU診斷出肺炎應該小心審核。如果病歷證明肺炎是住院前發生的，則不算不良事件；然而如果審查評估是在院內發生，則算是不良事件。一般來說如果感染是在醫院任何一個單位開始的﹝不只ICU﹞都視為「院內感染」﹝nosocomial﹞。再入院或再入ICU的原因都可能是因為前一次住院中發生感染所造成的。

I2 重返加護病房

參考S3觸發 — 術後轉入加護病房。

I3 在ICU實施處置

需要調查所有在ICU內進行的侵入性處置。不管是在床邊進行的或其他治療處置都要審核。在病歷的處置紀錄常不提到併發症，但從追溯事後的醫療照護可能有辦法判斷不良事件有發生過。

I4 插管/重插管

參考S4觸發 — 術後恢復室﹝PACU﹞插管/重插管/使用BiPAP呼吸器。

P1 給予Terbutaline

給予terbutaline可能會造成不必要的剖腹產。找相關的因素。早產時給予terbutaline不是一個觸發。

P2 3級或4級產道撕裂傷

3級或4級產道撕裂傷就是不良事件。同時找其他發生在母親或新生兒的身上的事件來確定嚴重度。

P3 血小板數低於50,000

找需要輸血的腦中風、血腫、失血看是否與不良事件有關。釐清血小板下降的理由，看是否給藥而引起的。與輸血或失血有關的事件都暗示前面可能有發生過不良事件。

P4 估計失血量在陰道分娩時超過500毫升，或在剖腹產時超過1,000毫升。

在陰道分娩時失血量在500毫升以內視為〝正常〞﹝可接受的﹞，且在剖腹產時失血量在1,000毫升以內視為〝正常範圍內〞﹝可接受的﹞。

P5 專科會診

可能反應受傷或其他傷害。

P6 產後時段給予催產素類藥物﹝如oxytocin、methylergonovine、15-methyl-prostaglandin﹞

此項係用於控制產後出血﹝出血量的定義請參考上述P4觸發﹞的藥物。如果產後時段給予催產素類藥物，特別評估立即產後期是否超過20 IU。

P7 產鉗協助的生產

產鉗可能會造成母親的傷害包括瘀青、外傷和產道撕裂傷。

P8 誘導全身麻醉

可能反應產房管理的缺點或其他受傷的事情。

E1 48小時內重返急診室

找出藥物不良反應或過敏、感染、或其他可能會導致病人重返急診且需要入院的理由。

PE 急診停留時間超過6小時

有的時候停留在急診很久反應照護反應不理想的照護。調查在急診會發生的問題如跌倒、低血壓或處置的併發症。

T1 抗組織胺藥物 (Antihistamines)

Diphenhydramine常用來治療過敏反應。Benadryl可能暗示有ADE，但也可能只是為了助眠、術前用藥、季節性過敏而開立。如果給Benadryl，需要查閱病歷判斷因對藥物過敏而開立，無論是在住院中或者在入院前發生。

T2 維生素K

如果使用維生素K治療凝血酶原時間延長或INR上升，可能暗示有ADE。如果凝血酶原時間延長或INR任一項檢驗值過高，審查病歷看有沒有出血。查閱檢驗報告看是否有hematocrit下降或糞便潛血陽性。查閱病程紀錄中是否有過度瘀青﹝bruising﹞或消化道出血的紀錄。出血性中風或其他內出血有可能發生，但可能性較小。如果有以上這些狀況發生，很可能是ADE。有報告說使用選擇性血清促進素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) 會造成出血性疾病。

T3 苯二氮類藥物(Benzodiazepines)的拮抗劑(Flumazenil)

這種藥物是benzodiazepine這類藥物的拮抗劑。判斷為何要使用這種藥物。如果在給benzodiazepine後，發生低血壓、延長鎮靜，可能代表ADE。

T4 止吐劑 (Antiemetic drugs)

噁心和嘔吐可能是藥物毒性或過量的結果，尤其是在腎功能下降的病人。藥物如theophylline、lithium當過量時，常造成噁心和嘔吐。SSRI類藥物可引起噁心和嘔吐以及這些症狀也可以是一種抗抑鬱藥戒斷綜合症的一部分。用於治療老年癡呆症的藥物通常會引起噁心和有時嘔吐。止吐藥也常在術後給病人或化療患者。病歷審查者在這些情況必須使用專業判斷，來決定是否有ADE。

T5 鴉片類止痛藥的拮抗劑 （Naloxone）(嗎啡拮抗藥)

這是一個強的麻醉拮抗劑。經常使用Narcan表示麻藥使用過量。如果使用Narcan且病人情況改變、過度使用麻藥，則可能已經發生ADE。

T6 止瀉劑 (Antidiarrheal drugs)

尋找抗生素導致的困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)感染。如果Clostridium difficile未檢查，且在病人服用多重抗生素期間產生嚴重腹瀉，可能有ADE。

T7 聚苯乙烯磺酸鈉（Sodium Polystyrene Sulfonate，簡稱SPS）

高鉀血症的治療中使用的聚苯乙烯磺酸鈉 (sodium polystyrene sulfonate, SPS)。藥物有助於去除體內多餘的鉀。高鉀血症的原因看病人是否已接受鉀。給予SPS的理由可能是為了治療給予過量的鉀，這將是一個ADE。會造成高鉀血症的藥物包括保鉀利尿劑、NSAIDs、ACE抑制劑。

T8 血糖小於50 mg/dl

低血糖不見得是ADE。看看有無症狀和給葡萄糖(口服或IV)的紀錄。不是所有的病人會有症狀。此外，在護理紀錄中尋找有關嗜睡、發抖等症狀，以確定是否有ADE。

T9 大便C.difficile陽性

如果病人服用多種抗生素，糞便Clostridium difficile陽性是可能的併發症，也就是ADE。

T10 部分凝血活酶 (PTT)時間大於100秒

當病人服用肝素﹝heparin﹞常產生高PTT。使用維生素K，尋找出血的紀錄，以確定是否發生ADE。使用專業判斷手術期間接受肝素而PPT高的病人。

T11 國際標準化比值 (INR)大於 6

同樣，當病人服用warfarin(Coumadin)，常造成INR升高。查閱是否有出血情形判斷是否有ADE。

T12 白血球 (WBC)數小於3,000

在某些情況下，因為用藥的緣故造成WBC數過低。追蹤住院過程WBC的數量，並了解發生了什麼事。如果白細胞減少症與藥物有關，如Indocin，WBC下降應是顯而易見的。不包括目前正在接受化療的病人。如果WBC下降是在未給藥的情況下造成的，則非ADE。

T13 血小板數小於50,000

某些藥物包括抗精神病藥物（特別是Clozapine）會造成血中血小板下降，讓病人處於較大的出血風險中。看看有無出血相關的紀錄，像中風、血腫及出血相關的輸血。了解血小板為何降低，看看是否為藥物造成的﹝那就是ADE﹞。

T14 毛地黃(Digoxin)血中濃度level大於2 mg/ml

依據病人及狀況在持續治療的範圍提供心臟藥物對病人是有助益的。當超過這個範圍，有些病人會獲益，但有些也許會產生毒性反應。毒性反應往往顯示出心律不整或心搏過緩，但也可能沒有心臟症況，卻產生噁心、嘔吐、厭食及視力變化。如果超過治療範圍，看看病人有無產生藥物相關的併發症或需要其他的治療，暗指ADE發生。

T15 血清肌胺酸酐上升

某些藥物，特別是氨基糖苷類抗生素(aminoglycosides)、利尿劑(diuretics) 、lithium和抗高血壓藥物可造成腎毒性，可能會變得明顯時，血清肌酐(serum creatinine)則開始上升。看幾個連續的報告結果，是否有上升。如果有，確認是否服用腎毒性的藥物。如果腎臟問題需要治療處置，也許有ADE發生。

T16 過量的鎮靜劑/嗜睡/跌倒

查閱醫師病程紀錄、護理紀錄或會診紀錄看是否有過度鎮靜、嗜睡及跌倒紀錄。如果有，看是否與服用鎮靜劑 (抗焦慮劑/安眠藥/鎮定劑/抗精神病藥等)、止痛劑或肌肉鬆弛劑有關。如果過度鎮靜、嗜睡或跌倒是由於服用鎮靜劑、止痛劑或肌肉鬆弛劑造成的，則表示有ADE。包含與跌倒相關的ADE及造成入院。不包括刻意過度使用造成的鎮靜（吸毒）。

T17 皮疹

皮疹有很多原因造成。為了判斷是否有ADE出現，確認是否與給藥有關。舉例來說，酵母菌感染可能表示抗生素過度使用。

T18 突然停用藥物醫囑

醫囑單內，如果有〝暫停〞或〝停用〞的醫囑，尋找原因。這些醫囑單常代表有ADE。譬如藥物過敏反應後停用盤尼西林，或因為出現抗精神病藥物惡性症候群﹝neuroleptic malignant syndrome﹞而停用抗精神病藥物。

T19 突然減少藥物劑量

醫囑單內，如果有突然減少劑量的醫囑，尋找原因。可能有ADE發生，但審核者需要專業判斷。

T20 醫院內轉到更高階的照護單位

這包括在病房裡面轉到特別觀察的位置、從病房轉到另一個病房（例如，加護病房或內外科病房）、或從別的單位轉入自己病房。病人轉移到更高層次的照護僅是一個觸發、暗示ADE發生的線索。更高等的照護反應病人的臨床狀況（精神或身體）惡化或變得更嚴重，會產生這種情況的原因是多方面的。然而在某些情況下，狀態改變是ADE引起的。檢討這觸發時，尋找轉床的原因和狀態的變化；如果後者與藥物有關，這可能指出ADE發生的跡象。例如，呼吸驟停的轉床不是ADE。如果呼吸驟停是哮喘急性發作的併發症，但如果呼吸驟停是由於靜脈注射鎮靜安眠藥將是ADE。如果病人服用benzodiazepines開始變得咄咄逼人，這可能是一個ADE。benzodiazepines藥物可能會導致矛盾，增加敵意和侵略。精神狀態迅速惡化，劑量減少或停止藥物，ADE是一個毒品戒斷綜合徵狀。

T21 意外死亡

顯然必需專業的判斷，但考慮ADE的可能性，特別是如果患者服抗精神病藥物。

T22 血清鋰大於1.0 mMol/L

鋰鹽有一個精密的治療/毒性比，且劑量需調整以達到血清中的鋰濃度為0.4至1.0 mmol/liter，前述劑量12小時後取樣（用於維持下端範圍內的治療及老年患者）。常見的副作用包括手抖、口渴、排尿次數增多。當值超過治療範圍毒性可能發生，且危害的症狀包括震顫、運動失調、言語不清、眼球震顫、腎功能障礙、抽搐等。如果值大於治療範圍，尋找病人與藥物有關或發生併發症需要其他介入措施，ADE可能發生的。

T23 鈉緩釋劑﹝氯化鈉﹞

用於顯著有低鈉血症的治療。尋找低鈉血症的原因（可能會也可能不會與藥物有關），特別是審查是否病人服抗抑鬱藥。低鈉血症（特別是中老年人，可能由於抗利尿激素的分泌）已有實證與所有類型的抗抑鬱藥有關，特別是與SSRIs。

T24 血清鈉小於135 mMol/L

並不一定意味著發生ADE。如果病人對抗抑鬱藥有害的證據（嗜睡、意識混亂、抽搐），這表示ADE已經發生。

T25 瀉藥

需要瀉藥處方的便秘有很多原因。要確定ADE是否發生的證據，看是否給瀉藥處方（如tricyclic抗抑鬱藥、抗精神病藥（特別是clozapine），antimuscarinic藥物）。需要專業的判斷。

T26 抗膽鹼藥物(Antimuscarinic drugs) (Benzatropine)

這些藥物用於緩解抗精神病藥引起的巴金森氏症症狀，但是在缺乏巴金森副作用的情況下經常給這些藥物是沒有道理的。antimuscarinic藥物沒有改善遲發性運動障礙，並且可能會造成惡化，這將視為一種ADE。胃腸外給Benzatropine藥可能是為了治療藥物引起的急性、激烈地肌張力障礙反應。

T27 Tetrabenazine

這種藥物處方並不一定意味ADE的發生，因為它是用於亨丁頓舞蹈症(Huntington’s Chorea)舞蹈病和其他神經系統疾病的運動障礙。看看證據指出患者有遲發性運動障礙，這表明抗精神病藥物的傷害是一種ADE。

T28 插入導尿管尿滯留

尿滯留的原因有很多，但如果它遵循開始/增加抗膽鹼藥物劑量或抗膽鹼藥物副作用（如三環抗憂鬱劑，抗精神病藥物）ADE已經發生。

T29 體重明顯增加

找出記錄中指出的處方藥被認為是可能造成體重增加，例如一些抗精神病藥物或lithium。需要專業判斷以確定是否已發生ADE。

T30 平常不會建議的藥物組合

平常不會建議的藥物組合（例如，兩個類抗抑鬱藥的組合，在同一時間一個以上的抗精神病藥物; lithium加thiazide類利尿劑，等等）。不意謂傷害已經發生，但更容易ADE。

急診模組觸發

S1 手術的術後記錄與術前排程的手術不符

手術後的記錄和手術前計畫不同，或者和手術同意書不同，審查者應該找出變更的理由。如果是設備故障或併發症造成的非預期變更手術就應該算不良事件，特別是住院天數增加或發生明顯的傷害。

S2 術中改變麻醉方式

應審查麻醉記錄有關術中麻醉方式的改變〔全麻、侷部麻醉等〕。如果有，審查記錄來判斷改變的原因，排除不良事件引起的麻醉改變。譬如過度的失血、過敏反應、或其他事件可能和不良事件有關。

S3 術中置入動脈或中心靜脈導管

應審查麻醉記錄、手術護理記錄和恢復室記錄有關術中置入動脈或中心靜脈導管。大部分的情況導管應該在手術開始前置入，而不是在術中置入，這表示有術中不良事件發生，如失血、藥物引起低血壓、過敏反應、輸出入量液體管理等

S4 手術時間大於6小時

病患長時間躺臥同一個姿勢有高風險造成術後併發症和不良事件，如肺不張、皮膚損壞、壓瘡、神經損壞、關節運動範圍有限或疼痛。

S5 術中非計畫性的傷害/摘除或修補器官

應審查手術記錄和術後記錄有關修補、摘除器官的事證。摘除或修補器官必須在計畫中，否則是手術意外的結果﹝如誤傷﹞且算不良事件。

S6 術中給予腎上腺素﹝epinephrine﹞或正腎上腺素﹝norepinephrine﹞

這些藥物不是術中例行性的處方，所以需要審查麻醉和手術記錄來判斷開立的原因；譬如低血壓的起因如果是失血或鎮靜劑過量的話就會使用這些處方，從而屬於不良事件。

術中的原因（手術期間的併發症，可能有致命的後遺症）

• 出血
• 器官穿孔

S7 術後恢復室﹝PACU﹞插管/重插管/使用BiPAP呼吸器

鎮靜或疼痛藥物如果導致術後需要在恢復室插管/重插管或使用BiPAP呼吸器，這就是不良事件。

S8 在恢復室安排會診

術後會診可能表示術中的不良事件，特別是如果必須在恢復室進行會診，審查會診報告有關會診原因來判斷是否不良事件發生需進行會診。

S9 在術中或在恢復室照X光

在手術前後非例行性的實施X光攝影需要進行調查。如果X光照射是因為疑似殘留物品、核對器械或紗布不成，那就是觸發。殘留物需要額外的處置視為不良事件，但如果殘留物找到和移除，並沒有紀錄額外的傷害或再次手術，從而不是不良事件。

S10 以X光或超音波檢查深層靜脈血栓﹝DVT﹞與肺栓塞﹝PE﹞

在住院中發生的DVT或PE大部分是不良事件。但是，在非常少數的例外如癌症或凝血異常，原因是疾病歷程。不過，即使已採取所有適當性的預防措施，大多數的案例還是歸屬於醫療相關的傷害。
如果來住院是為了治療事先的DVT或PE，應往前調查是否受過醫療如手術。
依據本觸發工具的規則，醫療團隊沒有實施DVT或PE的預防措施就是疏忽產生的錯誤﹝error of omission﹞，不記做不良事件。

S11 手術後轉入加護病房

手術後轉入加護病房可能是從手術前排程的或手術後為了非預期的情況臨時實施的。非預期入加護病房通常和手術不良事件有關。譬如：主動脈動脈瘤修補術後轉入加護病房大概是預期的，但關節置換術後入加護病房則是不尋常。審查者應該判斷為何關節置換術是入加護病房的。

S12 給予抗催吐劑﹝anti-emetic﹞

不管是手術室內或與手術無關，給藥常導致噁心﹝nausea﹞與嘔吐﹝vomiting﹞。常給抗催吐劑。如果噁心與嘔吐影響進食、術後復原或延遲出院，意味著不良事件。僅僅一、兩次且給予抗催吐劑有效，不算是不良事件。審查者需判斷是否造成傷害。

S13 術後使用呼吸器大於24小時

臟、胸部和腹部術後手術短暫使用呼吸器是計畫性的。如果病患使用呼吸器超過24小時，應懷疑術中或術後的不良事件。病患先前有肺或肌肉疾病術後較難快速的脫離呼吸器，但這並非可以自動剔除不良事件的可能性。審查者必須運用臨床的判斷來決定術中或術後的事件是否疾病歷程的部分。

S14 重返手術室

重返手術室可能是計劃性或非計劃性，兩者均可能是不良事件。不良事件的例子：病人在初次手術後發生內出血，需要再次開刀找出原因來止血。即使第二次手術探查找不出缺失，這也算是不良事件。

S15 發現與手術模組觸發無關之其他不良事件

這涉及任何手術併發症，包括但不限於PE、DVT、壓瘡、心肌梗塞、腎臟衰竭等。

S16 醫院內轉到更高階的照護單位

病人從醫院內轉到更高階的單位、外轉其他醫院或其他醫院轉入都必須要調查。所有的轉送可能是不良事件的結果，且病人狀況惡化是不良事件引起的。找出轉送的原因。譬如有一個病人呼吸停止、插管，又轉入ICU：如果他有慢性呼吸衰竭﹝COPD﹞且急性惡化，這就是自然的歷程且不是不良事件。相反的，原因是手術後的PE或COPD的病人給予過量的安眠藥，這就是不良事件。
高階照護單位也包含病人從一般內、外科病房轉到亞急性病房、下轉單位或使用自動傳輸紀錄器。

S17 急救、心跳或呼吸停止、或啟動速成響應團隊﹝RRT﹞

不管是心跳停止、呼吸停止或啟動速成響應團隊，任一緊急廣播急救﹝如〝999〞﹞的事件需要仔細的調查，同時追朔給藥的作業。因為這些可能是不良事件的結果。譬如，在手術中或麻醉後發生的心跳或呼吸停止必視為不良事件。進而手術後24小時內發生的心跳或呼吸停止也可能是不良事件。
但是，並非所有的急救是不良事件；有些是病情進展所引起的。突發性的心律不整造成心跳停止很可能基於心臟疾病，並非不良事件。如果醫療團隊沒有認出生理跡象、症狀就視為疏忽產生的錯誤﹝error of omission﹞，依據本觸發工具的規則不記做不良事件。

S18 術中或手術後死亡

發生手術中死亡應視為不良事件，除非是明確可預期和絕望的情況。術後死亡需要調查細節但一般來說所有術後死亡是不良事件。

S19 輸血或使用血製品

重返手術室

S20 血液培養陽性

在住院期間血液培養呈陽性反應是必須要調查的不良事件指標，那就是說照護相關感染﹝HAI﹞。
一般來說，與此觸發有關的不良事件是住院48小時後診斷的感染，如中心靜脈導管相關感染、其他醫療醫療裝置有關的敗血症﹝如導尿管相關尿路感染﹞或其他院內感染。手術傷口感染也都是不良事件。
如果其他疾病有陽性的血流培養﹝如社區型肺炎造成的敗血症﹞並不視為不良事件。

S21 健康照護相關感染﹝院感﹞

入院後產生的感染幾乎都是不良事件，尤其與侵入性處置或裝置有關的。入院時已感染的案例需要評估是否與之前的醫療照護﹝如侵入性處置、在居家照護使用的尿管、或長期照護﹞有關。相反的，自然發生的疾病﹝如社區型肺炎﹞並不是不良事件。

S22 術後Troponin-I﹝心肌旋轉蛋白﹞檢驗值>1.5ng/ml

術後Troponin-I增加可能代表心臟的病變。審查需要運用臨床經驗判斷是否發生心臟的病變。

S23 過量的鎮靜劑﹝over-sedation﹞/低血壓

審查病程紀錄、護理紀錄或跨科討論紀錄找出昏睡、嗜睡的事證。翻閱生命徵象紀錄和圖形追溯是否發生過與給予鎮靜劑、止痛藥或肌肉鬆弛劑有關的低血壓。病人故意地攝入藥物過量不算是不良事件。

S24 給予鎮靜藥拮抗劑﹝Flumazenil﹞

這涉及任何手術併發症，包括但不限於PE、DVT、壓瘡、心肌梗塞、腎臟衰竭等。

S25 給予麻醉藥拮抗劑﹝Naloxone﹞

Naloxone是一種強效的麻醉藥拮抗劑。除非是病人吸毒或自己攝入藥物過量之外大概是不良事件。

S26 病理報告正常或與術前診斷不相關

正常的病理報告或無關連的切片可能表示不良事件，目的不在於判斷術前診斷的正確性，而是在評估是否非預期的病理結果建議是因錯誤的手術。

S27 30天內再入院

只要再入院，特別是30天內，是不良事件的徵兆。有時不良事件要出院後才顯示，特別是住院天數短的時候。這類不良事件包含手術部位感染、DVT或PE。

S28 發現與手術模組觸發無關之其他不良事件

這涉及任何手術併發症，包括但不限於PE、DVT、壓瘡、心肌梗塞、腎臟衰竭等。