定義
永不許了事件被定義為〝嚴重的、很大程度上是可以預防的，出於公共課責為目的，而引起公眾與醫療服務提供者關注的不良事件〞(Leapfrog Group )
文章中所使用的縮寫
| 縮寫 | 英文 | 漢文 |
|---|---|---|
| NQF | National Quality Forum | 國家品質論壇 |
| CMS | Centers for Medicare and Medicaid Services | 醫療保險和醫療補助服務 |
| JCAHO | Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations | 美國醫療機構評鑑聯合會 |
| AHRQ | Agency for Healthcare Research and Quality | 醫療保健研究與品質機構 |
背景
國家品質論壇(National Quality Forum, NQF) 理事長 Ken Kizer 在 2001 年提出〝永不許了事件 (never event)〞的概念，這是指絕對不應發生的糟透的醫療錯誤（如手術部位錯誤）。隨著時間，這概念被展開，至今包含明確的（清楚定義及可測量的）、嚴重的（造成死亡或嚴重傷害）、及可預防的不良事件。這份清單分為六類事件：手術、產品或設備、病人保護、醫療管理、環境、及違法。
大多數〝永不許了事件〞是非常稀少的。舉例來說，一份2006年的研究估計每 5 到 10 年醫院才會發生一次手術部位錯誤。然而，當〝永不許了事件〞一發生，就會震驚病人 — 過去 12 年通報給 JCAHO 的事件有 71% 造成病人死亡 — 這意味著組織內部存在根本的安全問題。。
JCAHO自 1995 年已經要求醫院通報〝警訊事件〞。警訊事件定義為〝非預期的死亡、嚴重生理或心理傷害或其風險〞。國家品質論壇所指的〝永不許了事件〞也被 JCAHO 視為警訊事件。
現況
因為〝永不許了事件〞破壞力大且可預防，所以醫療機構有越來越大的壓力徹底消弭這種事件。在 2007年8月，美國健保局 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 宣佈不再給付治療因可避免的錯誤，包括那些〝永不許了事件〞所需的治療 (non-reimbursable serious hospital-acquired conditions
)。
- 導尿管相關的尿路感染
- 血流導管相關感染
- 冠狀動脈繞道手術 (CABG) 手術部位感染 — 縱隔炎
- 減肥手術部位感染 (胃腹腔鏡繞道手術、腸胃造口吻合述、胃腹腔胃限制手術)
- 骨科手術部位感染 (頸椎、頸、肩膀、手肘)
- 全膝關節與髖關節置換術所造成的深部靜脈栓塞(DVT) / 肺栓塞 (PE)
醫療品質公開的趨勢增加也已經將通報〝永不許了事件〞作為增加問責制和潛在提高照護品質的一種手段。雖然大多數“嚴重報告事件”有明顯不可接受的錯誤，如錯誤的手術部位或嬰兒送錯了人，不是所有的這些事件都是可以預防的，在任何時候或指示明顯的過失（例如，病人跌倒、術後感染和栓塞事件）。 品質改善措施的目標應該是建立一個減少“永不許了事件”至零。通過報告、干預與後續結果的測量循環實現這個目標，必然在這些公開報告的機構中將建立事件的文化。 有許多州已經強迫無論事件何時發生都強制通報，且有更多州強制通報嚴重的不良事件。 醫療機構有責任修正造成事件發生的系統問題，有些州（如明尼蘇答州）強制要求進行根本原因分析並通報其結果。
健康照護之〝永不許了事件〞
- 手術事件
- 手術部位錯誤
- 手術病人錯誤
- 術式錯誤
- 手術或其他處置後非預期的外物殘留體
- 麻醉 ASA 等級 1 的病人在術中或術後立即死亡
- 以錯誤的精子或卵子進行人工授精
- 產品或設備事件
- 由於使用醫院提供受污染的藥物、設備或生物製劑造成病人死亡或嚴重傷害
- 由於設備未依預期運作造成病人死亡或嚴重傷害
- 在醫療機構照護期間病人因血管栓塞造成死亡或嚴重傷害
- 病人保護事件
- 嬰兒送錯人
- 病人不告而別（失蹤）造成死亡或嚴重的損傷
- 病人在醫療機構照護期間自殺或嘗試自殺造成嚴重損傷
- 醫療管理事件
- 藥物錯誤（如牽涉到藥品錯誤、劑量錯誤、病人錯誤、時間錯誤、速度錯誤、準備錯誤或日常管理錯誤）導致病人死亡或嚴重的傷害
- 由於血液或血品ABO/HLA不相容造成溶血反應導致病人死亡或嚴重的傷害
- 在照護期間低風險妊娠造成產婦死亡或嚴重傷害
- 在照護期間由於血糖降低造成病人死亡或嚴重傷害
- 未診斷或治療新生兒高膽紅素血症造成死亡或嚴重傷害（核黃疸）
- 入院後產生第三或第四級壓瘡
- 病患由於脊椎推拿療法而造成死亡或嚴重失能
- 環境事件
- 在照護期間病人因觸電或電擊去顫術後導致死亡或嚴重傷害
- 指定為氧氣或其它氣體被輸送到患者的任何事件，包含錯誤的氣體或有毒物質污染
- 在照護期間病人因燙傷導致死亡或嚴重傷害
- 在照護期間病人因跌倒造成死亡或嚴重傷害
- 在照護期間病人因物理約束或床護欄造成死亡或嚴重傷害
- 違法事件
- 非醫療人員偽裝成醫師、護士、藥師或其他有執照的醫療人員提供任何醫療照護
- 綁架任何年齡的病人
- 病人在院內或醫院周邊受到性侵害
- 病人或員工在院內或醫院周邊受到身體攻擊（如：毆打）導致死亡或嚴重傷害
減少風險的策略
在適當的照護改善防衛的策略，特別是在下列無法預防的不良事件：
- 預先處理或醫院所預先存在條件的狀況，特別是那些涉及感染、壓瘡、精神狀態改變、高/低血糖與入院前靜脈栓塞高風險的患者。
- 利用醫院的結果數據辨識直接與併發症有關的照護改善 - 特別是院內感染。
- 標準化和普世遵循的方法以減少錯誤的手術部位/錯誤病人的手術。
- 溝通、自信、團隊訓練與事前協調與事後檢討的使用等文化的變化，特別是針對高敏感病人照護方面的培訓
- 使用手術查檢表。
- 了解與使用 NQF〝永不許了事件〞(never events) 與 CMS 〝院內狀況所造成的不再給付嚴重事件〞("non-reimbursable serious hospital-acquired conditions") 之間的政策的差別與清楚的語言，避免因疏忽而賠償。
“永不許了事件”定義的持續混亂是因為這涉及到兩種（1）被NQF列為“嚴重報告事件”，或（2）CMS定義“院內狀況所造成的不再給付嚴重事件”規定的條件。 雖然大多數“嚴重報告事件”有明顯不可接受的錯誤，如錯誤的手術部位或嬰兒送錯了人，不是所有的這些事件都是可以預防的，在任何時候或指示明顯的過失（例如，病人跌倒、術後感染和栓塞事件）。 品質改善措施的目標應該是建立一個減少“永不許了事件”至零。 通過報告、干預與後續結果的測量循環實現這個目標，必然在這些公開報告的機構中將建立事件的文化。
為病人安全導入正向方法：〝總必事件〞(always events)
〝永不許了事件〞與院內狀況所造成的不再給付嚴重事件可能帶有〝額外的心理費用〞。 對於〝總必事件〞的概念代表的是一種正向的行為，可以激勵我們改善病人安全與促進更好的結果。 有些〝總必事件〞的例子，包括：
- 超過一種病人辨識的方法
- 高警示藥物〝回讀〞的口頭醫
- 對病人及其家屬揭露不良事件與透明化
- 減少用藥錯誤的策略
- 手術過程中暫緩討論
- 麻醉監測是否為適當的等級
- 追蹤臨床攝影、檢驗科與病理結果
- 在交班或照護的關鍵製作臨床訊息
標準化與驗證〝總必事件〞可以表示病人安全有長遠的正向文化。
關鍵文獻
- Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Never Events www.psnet.ahrq.gov
- Lembitz A, Clarke TJ. Clarifying "never events" and introducing "always events" www.ncbi.nlm.nih.gov