原本醫院大門口旁的走道在美化中設一個漂亮弧形的走道，上面鋪著黑色、閃閃發光的磁磚，在炎熱的夏日讓人覺得很涼爽。走道背著一塊綠色的樹籬。在設計當中深刻的考慮安全防範措施，包括兩層管手欄杆隔離樹籬，且水泥堤道隔離停車區域。
這個走道通往醫院大門口。這裡有輪椅的借用處，供病人下車方便借用輪椅。醫院警衛管理這些輪椅，包括借出簽名與確認返還，以及協助病人使用輪椅。
但僅限於門診和訪客。在住院病房，每個病房都有些輪椅可以把病人傳送來回到檢驗、檢查或手術處置。
犯罪現場調查(CSI)。輪椅翻過來了，且地面上到處都是菸蒂，還有背後的樹籬也有散落菸蒂，佐證此處常有人抽菸。
病人離開現場到急診就醫後，僅留下輪椅與菸蒂在悲哀的現場。
犯罪現場調查：模擬發生機轉
病人（使用卡通保護隱私）
有一位 76 歲男性慢性呼吸衰竭的住院病人， 這位病人為老榮民，舉目無親，未婚。 多年來，他多次入院， 現在他的（吸煙引起的）呼吸衰竭 使他非常虛弱，大部分時間都臥床不起。 他能自己走動，但只能從病床上轉移到輪椅上， 然後一般依靠護士推著他走。 他的動脈氧合總是很低（由於吸煙和慢性阻塞性肺病）， 任何小的體力活動，例如下床坐輪椅，通常都會讓他氣喘吁籲。
病人從年輕當兵時代菸癮大。 因為病房內不可以抽菸，所以當他想抽菸時，須離開病房找地方。 從住院經驗他知道其他病人、家屬都把醫院門口和每樓陽台當作抽菸區﹝地上、植物內到處看到菸蒂﹞。 醫院好像認為正門外及陽台不屬於〝院內〞§， 且以〝顧客至上〞服務不煩此區的人。
§ 在事件發生時，衛生署沒有關於醫院大樓毗鄰的土地是否屬於醫院管理和管理的規定。
病人自己辛苦的下床走了，從病房裡拿了一張輪椅 （他沒有注意到該輪椅被標記為“故障 — 等待送修”）。 然後，他請一位年輕護士把他（坐在輪椅上）帶到醫院正門右側的非正式吸煙區。 那位護士最近剛到醫院工作， 進而把病人帶到所謂的“吸煙區”等了一會兒後， 她被叫回病房協助。
在與其他吸煙者聊天一段時間後， 患者開始打瞌睡，姿勢鬆弛。 他握著的香煙落在他的膝蓋上，他身穿的醫院長袍著火了。 病人被灼熱的聲音喚醒，驚慌失措，他急忙從輪椅上站立起來。 醫院提供的紙拖鞋非常滑，且最近由外包清潔公司清理和打蠟了抽煙區的小路。 長袍的腰帶被夾在輪椅上。
輪椅正在等待修理的原因是因為煞車功能失效， 所以當病人靠在輪椅的扶手上嘗試站立時，輪椅往他的後面倒下。 患者失去平衡，並且跌倒入相鄰的摩托車區， 導致髖部骨折、頭部腦震盪和多處瘀傷。 抽煙區沒有醫務人員，也沒有緊急按鈕。 經過一陣混亂，其他吸煙者呼叫護理人員。
病服寬鬆的穿在病人身上， 需要一隻手專用在避免暴露身體﹝裸體﹞。 皮帶僅僅是一條纏繞的布線，鬆散的掉在地上， 常捲入輪椅的輪子中， 或在病人走路時纏繞他的腳。
醫院拖鞋就像飛機用的：拋棄式的、紙做的和、既不合身又很滑。 病人常專心穿好拖鞋而不是安全的走路。
輪椅煞車是無效的，且圖片上看到的行為﹝以輪椅為扶手起來走路﹞導致輪椅向後， 讓病人〝仆街〞倒在地上。
事故結果：病人手腳伸長的趴在地上且輪椅在他身上 （輪椅向後再從兩層管手欄杆反彈壓在病人身上）。 病人倒下在路徑和停車場之間的水泥堤道後骨折。 他因為撞到摩托車也有頭部外傷。
採訪的相關人員摘要
董事訪談：由教會的關係被選到董事，完全沒參與醫院作業或監督其資料。
院長訪談：是位優秀的臨床醫師，但完全沒有管理經驗。 來自健保局的收入持續減少，醫院虧損是他的主要問題。 他曾凍結招聘新員工， 但由於護理問題和不良事件增加， 現在就護士而言取消了該政策； 然而，沒有人願意在醫院工作。 他想做的任何事情都必須得到醫院董事會成員的批准， 他們往往只關注所涉及的資金。 他感到非常沮喪，不知道該怎麼辦。
人事處處長訪談：目前的人事部主管是院內﹝其他行政單位﹞輪調而來的， （醫院的政策是通過職位輪換員工）， 所以沒有專門與人力資源管理相關的經驗。 他只知道醫院虧本，決定停止招聘。 因此，不管部門有什麼理由申請員工， 他都以“院方規定的”為由阻止所有申請。
護理人員訪談：情緒高漲，情況不妙。 護士們因為沒有盡到自己的職責而互相指責、鮮少相互支援， 或請病假並讓別人做工作，上班的人怪請假的人。 新護士在沒有太多指導的情況下投入工作。
護理部主任訪談：從公家醫院退休移到本院， 常批評本院護士沒有她以前的醫院好。 她覺得被排除、無法推動。護理同仁也覺得被她排除。團隊精神差。
護理長訪談：是護理部的黑名單 ﹝因為真實的或想像的咬背﹞， 被排除、常收不到醫院政策的訊息。 對執行醫院政策失去興趣。
問題：怎麼會有病人自己取用輪椅？
回答：不知道。因為我們護理人力不足，病人可能沒有耐心等待護理師幫他取用輪椅，所以自己下床拿取輪椅。慢性病人並長期臥床，還是有活動能力，從病床到輪椅放置處距離是病人可以移動的範圍，所以病人自己去拿取輪椅使用。
護理長訪談（輪椅病人和隨行護士所在的病房）：
問題：當新進護士來您病房工作時，您如何安排工作？
回答：前段時間，在護士長會議上，我聽說了導師計劃。 他們說，任何來到病房但尚未完成護理指導計劃的新進護士都需要安排導師帶他。 這位護理師剛畢業不久， 雖然她已經完成了所有醫院員工的培訓計劃， 她沒有參加過護理培訓課程。 護理部沒有人告訴我，我必須為她安排導師；此外，我的一些護士感冒了，沒有來上班， 所以那天我很忙，人手不足。 所以我只對她說： 請盡量提供幫助， 尤其是舉起和搬運東西。 如果有問題的話就問附近的護理師學姊。 除了這個，我沒有說她應該問誰。
問題：你知道這位護理師陪病人離開病房？
回答：不知道。
問題：病人離開病房是否需要報備？
回答：我們有針對病人離開醫院設有很完善的病人請假政策與流程， 如果病人要回家拿東西或到醫院外用餐等等活動， 病人必須到護理站依照流程請假。 但沒有針對病人在院內走動的病人設有請假作業流程， 因為會離開病房到其他樓層活動的病人流太多， 我們沒有辦法一一管理。 目前做法只有口頭告知病人如果要暫時離開病房 到院內便利商店或其他地方散步、活動，鼓勵病人要跟責任護理師或護理站報備， 但並沒有做相關的紀錄。 如果病人住院很多天， 通常都會想要到病房外活動活動，而且都開始熟悉醫院環境， 長期住院確實很無聊， 因此到商店走走活動或是去抽菸我們不會過度干涉。 考量病人隱私， 且醫院不是監獄， 還是最大限度地提供病人自由活動、自我管理的權利。
問題：這次事件輪椅壞掉的情形是否可以詳細說明一下？
回答：我們發現輪椅煞車壞掉時， 馬上透過資訊系統申請輪椅維修， 理論上工務部在收到請修單以後會馬上來病房拿取待修的輪椅。 有時工務部會馬上來把待修的輪椅拿走，有時會拖很久， 這次就是工務部沒有馬上來拿走。
問題：針對待修的輪椅，病房會怎麼處理？
回答：我們會在輪椅上掛上「輪椅待修、請勿使用」的警告牌。 但是病房空間狹窄，無法收納所有物品， 目前病房所有輪椅都放在一個不是交通要道的轉角處。 原則上工務部應該會在單位請修申請後立即來拿取待修輪椅，所以我們並未把待修輪椅放在其他空間，而是把所有輪椅放在一起，只是盡量把待修輪椅放在一邊，並掛上警告牌明顯標示。
問題：病人要用輪椅時是自己直接去取？ 或告訴護理師幫忙取輪椅？ 有沒有相關的流程？
回答：一般而言，病人如果要去其他地方做檢查時， 會由護理師先去推輪椅到病床旁， 再協助病人轉為至輪椅， 然後她把坐在輪椅上的病人推到檢查室， 然後把他帶回來。
問題：病人怎麼可能一個人取得輪椅？
回答：我不知道。 因為我們人手不夠，病人可能沒有耐心等護士來幫忙， 所以可能他下床走過去自己拿了一個。 慢性患者不會臥床不起， 並且可以從他的床上步行到存放輪椅的地方很短的距離。 所以病人可以自己得到一個。
資深護理師（告訴護士帶病人到吸煙區快點回來的人）訪談：
問題：陪同護理師跟你報備要帶病人離開病房時， 你對她說什麼呢？
回答：那位病人不是我的責任病人， 那時候因為有人感冒請假，所以我很忙，忙著執行照護病人業務， 只有告訴他盡快回來。
新進護士（將患者推輪椅到吸煙區）
問題：你為什麼推這個病人去吸煙區？有人告訴你這樣做嗎？
回答：沒有，病人問我是否可以幫忙。
問題：如果你想把病人從病房帶走，有沒有什麼人是你必須先告知的？
回答：我有告訴病房裡的某位資深護理師。
問題：你告知的是哪一個？
回答：一名主責護理師（但不是負責輪椅上病人的護理師）。
問題：你告訴她的時候，這位資深護理師有沒有叮囑你說什麼？
回答：沒有，只是說盡快回來。
問題：那位資深護理師有沒有告訴你如何照顧這位病人和要特別注意的事情，或者為了以防萬一，要你帶什麼東西？
回答：沒有，她只是說盡快回來。
問題：你怎麼知道吸煙區在哪裡？
回答：病人告訴我推他去哪裡。他說他經常去那裡抽煙。
問題：當病人向你求助時，你有為他準備輪椅嗎？
回答：沒有。他已經坐在輪椅上，只是讓我幫忙推過去。
問題：帶病人離開病房時，有沒有人告訴過你不要離開病人身邊？
回答：沒有。
問題：您是否將患者直接推到吸煙區？
回答：是的。
問題：你自己在吸煙區呆了多久？
回答：大概10到15分鐘吧，我沒看時間。
問題：當時病人是情況怎樣的呢？
回答：他正在抽煙，和別人聊天。他沒有專門跟我說話。
問題：你離開的時候他醒著嗎？還是睡著了？
回答：他正在和其他病人說話。
問題：你為什麼離開病人？
回答：因為護理長打電話給前門的警衛，他告訴我護理長要我回去病房。
(將病人推到吸煙區的護士在事發兩天後辭職)
護理督導長（教育組）：
問題：請介紹一下新進護士的教育和培訓計劃？ 對於尚未完成護理指導計劃的新護士來說，怎麼會發生新進護士推坐輪椅患者到吸煙區這種事情？
回答：醫院為所有新進員工提供為期一天的訓練，內容包括行政、薪資計算、醫院管理和情感支持等主題。 此外，護理部還設立了護理迎新專案，但由於新進護士人數多，病房人員不足，專案每年只舉辦一次，一般在第四季度。 因此，一些新進護士在完成了人事部門的一般指導計劃後，立即被借調到臨床病房，在那裡開始工作，直到輪到他們參加護理指導計劃。 雖然將患者帶到吸煙區的新進護士在今年下半年加入了醫院，但她還沒有參加護理指導計劃。
問題：這不是矛盾嗎？ 新入職的護士還沒有完成護理培訓，卻被要求在病房擔任護士並且要照顧病人？
回答：是的，這種方法確實不理想，但是因為我們有這麼多新進護士，這是我們目前的安排。 但是，實際上，我們有一個資深護理系統，他們擔任新進護士的導師，直到他們參加護理指導課程。
問題：帶病人到吸煙區的新進護士有導師嗎？
回答：因為我們只把護士分配到病房，之後由該病房的護理長指定一名資深護理師作為導師。
護理督導長（負責品質管理）：
問題：您如何監測病房（發生患者輪椅跌倒的單位）的護理品質？ 您有關於這個事件的其他資訊嗎？
回答：病房是呼吸照護病房。 我們所有設備符合認證標準。 該病房正在監測的品質指標也已上線，以滿足評鑑要求。 它們主要是 APACHE II 和重新住院的頻率指標。 直到本次事件發生後我們才被通知，並開始調查護理照護計劃中任何未實施的部分。
後勤部（經理負責監督外包清潔公司）：
問題：請描述外包給清潔公司的現狀，
回答：清潔人員負責醫院所有走道，定期清潔房間的地板，還有打蠟。 目前的做法是每月對清潔結果進行檢查，並將結果向公司回饋是否符合合約中列出的條件。 此外，還有一些物品，如 SDS (Safety Data Sheet安全數據表，包含有用的信息，例如毒性、閃點、溢出和洩漏程序、存儲指南和暴露控制。) 相關的耗材和使用程序，例如有毒的清潔劑，需要安全處理。 這個部份使用抽查來監控SDS的遵守情況。
問題：在事件發生當天，貴部門是否指示清潔公司進行大門前通道清潔？
回答：事件那天，我們沒有給出任何特別的指示。 清潔公司判斷作為醫院的門面，它需要清潔和打蠟所以就做了。 我們不知道他們這樣做了。
清潔公司經理（外包）：
問題：醫院是否監測貴公司開展清潔業務的方式？
回答：醫院有嚴格的合約制度，列出了應該執行和不應該執行的標準。違約條款明確說明， 並為每類錯誤列出了處罰金額。
問題：是否提供員工有關SDS清潔用品風險的培訓？
回答：公司目前提供員工教育培訓，但由於員工離職率高，時間不夠，很難全面實施。 醫院也會要求參與院方的教育和培訓，所以我們公司沒有專門做教育或培訓的打算。
問題：為什麼醫院外的通道在清洗後還被打蠟？ 事件發生當天的工作情況是怎麼樣？
回答：事發當天我不在現場，但我聽清潔人員說， 因為跌倒發生在醫院外面，但醫院堅持美化， 他們(清潔人員)不得不進行清潔和打蠟。 然而，那個地方沒有屋頂，那天下著雨。 我的工作人員在雨中等候，用電風扇加速表面乾燥， 然後完成清潔和打蠟。 雖然他們做了正確的事，但施做在戶外就很難說了。 醫院裡沒有人告訴我的工作人員不要這樣做，所以自從他們這樣做以來，就一直是固定執行。
工程部（主任）：
問題：輪椅維護管理是否有適當的流程？ 如果輪椅損壞了，比如這次事件中的煞車功能出現問題，是否有相應針對這個問題的管理解決方案？
回答：是的。每個病房都可以登入醫院資訊系統 (HIS) 並在線上申請輪椅維修。 一旦在系統將請修單輸入完成後，HIS就會立即在我們這端將其列印出來。 我的工作人員接到通知後將立即採取行動，前往請修物品的單位，並將待修品運送到我們位於地下一樓的部門。 在那裡，物品被放在待修區，等待維修。
問題：所以病房的病人就沒有機會借用到故障的輪椅了嗎？
回答：每一個維修請求，我們都會第一時間處理，所以病房內沒有故障輪椅。
工程部（員工）：
問題：請解釋請修設備流程並通過列印在您所在部門的印表機上的流程。
回答：在病房完成線上表格填寫後，會立即在我們這端列印出來。 我們立即審查請修的內容，然後去拿回物品（輪椅）進行維修，並將其帶回地下一樓， 那裡有指定區域放置，一直到維修完成。 但是，有時我們很忙，沒有注意到列印出的請修單， 或者無法立即處理它， 因此將請修單粘貼在布告欄上等待其他一些類似的維修申請。 之後，再一起處理這些請修單。 由於我們的人力有限，而且現在我們需要去支援分院， 我們院內實際可用的人力並不像在人事登記處那樣多，特別是在晚上或週末。
問題：所以需要維修的輪椅已經登錄在系統， 但可能不會立即從病房取回並帶回您的科室？
回答：是的。
問題：您是否曾向病房提供建議，說明如何處理待修物品但仍在病房中的情形？
回答：不可以。我們只處理相關病房的請修單，不參與與病房工作人員的任何其他互動。
呼吸治療師訪談：
問題：事件發生的病人住在很多慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的病房， 呼吸治療師是否有在這個病房治療病人？
回答：我們有一個呼吸治療團隊，成員都是呼吸治療師，
主管是胸腔內科的醫師，
我們主要工作是治療加護病房使用呼吸器的病人， 但我們也會提供其他病房的病人呼吸治療， 不過因為我們的人力不足，所以病房呼吸治療服務只限制在白班，夜間沒有提供治療， 夜間是由各病房的護理師負責。
問題：有關呼吸治療服務，你們如何跟護理師進行交班？
回答：目前我們沒有跟護理師交班， 呼吸治療師的班別是8時到下午5時30分，護理師是三班制，我們的下班時間不同， 因此沒有特別交班，是分開進行治療照護。
問題：呼吸治療團隊或您有對病房護理師進行教育 或輔導如何照護呼吸治療病人嗎？
回答：有時候護理部會提出邀請， 我們組長會去演講，好像是一年一次， 但確切時間頻率我不太清楚。
吸菸區其他病人訪談：
問題：您有看到病人跌倒嗎？事件是怎麼發生的？
病人Ａ回答：我看到一位小護士推他進來，沒有多久她就離開了， 之後我跟旁邊的人聊天，就沒有再注意他了。
病人Ｂ回答：我有看到他進來，護士很快就離開了， 我看到他抽菸時呼吸的狀況很用力、有點喘， 後來我看他好像睡著了的樣子， 他沒有跟我聊天。
病人Ｃ回答：我沒有看到他進來，因為我來的時候他已經在這裡抽菸了。 但是他睡著的時候，嘴巴裡面還叼著還有火的菸，菸黏在他的嘴唇的樣子，很像邊睡邊抽。
工務部負責環境工程人員（美化工程）：
問題：為何更換吸菸區的磁磚？
回答：評鑑強調環境應該整齊美觀， 因此上級長官交代要全面更換地磚，醫院整體進行維護、美化和更新工程，更新工程內容包含把外面的水泥地更換成地磚，設計時諮詢過設計師，設計師建議更換成目前這種比較美觀的黑色地磚。
問題：有沒有人反應過地磚很滑？ 還是仍然以上級長官的要求為主， 是否有需要詢問相關單位的意見了解更換成這個地磚是否容易跌倒？
回答：沒有收到這樣的反應。 評鑑的要求也通常是上級長官要求後隔天就要看到改進結果，所以我們依照上級長官的指示 進行工程設計、發包、施工管理、驗收，工程前也沒有照會其他單位進行風險評估。
問題：吸菸區算是醫院的範圍嗎？ 正門車道的地方有屋頂，但走道（吸菸區）沒有屋頂？
回答：是醫院的區域。吸菸區那一塊區域是露天的沒錯，我們只有進行走道美化的工程， 【後來關於醫院圍牆外有多少空間屬於醫院區域的法律發生了變化】 在旁邊加裝扶手，防止有人會摔入花圃內。
醫勤部負責病人服的工作人員訪談：
問題：這次事件病人身上穿的病人服是否有問題？
回答：病人服是正常的， 我們有很嚴謹的系統管理病人服，會詳細的檢查病人服是否需要處理、更換或淘汰。這次事件發生後，我們有特別檢視病房的物品與病人服，都沒有問題，也符合醫院採購的標準。可能會發生問題的地方或許是在病人穿著衣服的個人習慣，例如有的人不習慣整齊穿衣；有的人比較瘦，所以在綁好以後還會有很長的一段衣帶外露，沒有特別再綁起來的話，可能就會造成衣帶垂墜。拖鞋的使用方法也可能因為病人的體型與腳型而有不同的問題，像外國人或台灣越來越多人體格比較大，對他們來說拖鞋太小可能就會滑，或者腳比較小的人鞋子太大也可能會滑。或許這位病人就是因為拖鞋不合腳，所以發生這樣的事件。
復健科訪談：
問題：工務單位如果要改房間或地面是否會先照會貴單位， 探討風險或相關注意事項？
回答：目前沒有照會本科。
感控中心訪談：
問題：工務單位如果要改房間或地面是否會先照會貴單位， 探討風險或相關注意事項？
回答：現在沒有照會感控中心。
醫院門口警衛（警衛組）：
問題：警衛崗哨附近有許多輪椅，輪椅管理單位是您們嗎？
回答：是的，輪椅有非常完善的管理辦法， 而且因為踏板處可能容易造成跌倒、一般人使用輪椅沒有注意時容易後仰跌倒， 或是針對不同特性病人的需求， 院內有一些是特別訂製的輪椅。 除此之外，每個輪椅都有獨一無二財產編碼和RFID感應裝置， 在借用時我們會向病人要求健保卡讀取登記， 所以我們可以查出每個輪椅借用人是誰。 同時，任何輪椅都可以在幾個出入口歸還，還輪椅時系統會自動讀取登記是哪台輪椅、誰借的輪椅， 有一個非常詳細的系統管理借還狀況， 我們管理的這些輪椅是給門診或外來的病人。
住院病人如果要到檢查單位，有借用輪椅的需要時， 可以到一些有配置輪椅的病房借用輪椅， 但是那個不是我們管理的，我不清楚他們的作法。
問題：病人或家屬的吸菸區域幾乎都在院外附近的地方， 醫院是否有裝設監視系統（CCTV）可拍攝到吸菸區域、 找出事件發生的時段及錄影？
回答：本來沒有，我們沒有監測那個區域，因為它不是醫院的一部分； 但派出所與醫院關係良好，因為本院對面的十字路口常有車禍， 公共空間的機車也有被偷的紀錄，所以派出所提出需求，希望本院的監視器是否可朝外拍攝到十字路口。 因為角度配置關係，監視器主要是要監控路口及附近安全，沒有拍到吸菸區。 所以沒辦法提供事件發生時的影片。
事件通報系統（IRS）管理人員:
問題：以前有沒有關於那個區域的跌倒事件通報？
回答：沒有，以前從未發生過。 但在最近的六個月裏，我們確實有收到兩份通報： 其中一件是護士，中午來上班時經過發生跌倒； 另一件是一位年輕的母親，晚上在拜訪住院的親戚後，回家經過那邊發生跌倒。
問題：當時有下雨嗎？
回答：是的，那天晚上，那位年輕的母親在會客時間結束後，離開時正在下雨。 但另外一次， 護士走在太陽底下，當時日正當中、陽光明媚。
問題：那麼，當時你的調查結果是什麼？
回答：因為那個區域不在醫院建築物範圍裏，所以我們取消了事件報告。 這個通報系統是用於醫院內發生的病人事件，因此沒有做進一步的調查或處理。
問題：但是那些摔倒的人呢？
回答：噢，他們像往常一樣，被送到我們的急診部門接受治療。
醫院環境
事件發生時，根據衛生部的指導方針， 醫院公開宣布醫院內不允許吸煙， 並試圖監控轄區內患者和工作人員的遵守情況。 然而，在樓梯間經常發現煙頭， 甚至有病人偷偷在那裡吸一口煙。
同樣在事件發生時，沒有人負責（或指定為負責管理） 醫院外的區域，緊靠醫院牆壁的區域 （例如患者聊天和吸煙的人行道和樹籬區域）。
然而，到此 RCA 調查之前， 已經通過了國家法律， 規定醫院對醫院牆外的距離限制負責； 這使得醫院內禁止吸煙
的規定 適用於該輪椅事故發生的地區！