五個因果關係陳述規則

促成原因和根本原因的陳述，必須清楚地指出為何事件的發生總是集中在流程和系統的弱點，而不在個人。以下f五項因果關係的規則

• 規則 1：因果關係的陳述必須清楚的顯示出「因和果」的關係。
  • 如果你去除或管制這些促成原因/根本原因，可以避免或減少以後事件的發生嗎？
    陳述內容應該顯示根本原因與不良結果之間的關聯。
    根本原因分析小組和其他人對每個關聯應該要很清楚。
    不正確 ─ 住院醫師疲倦。
    正確 ─ 住院醫師疲倦的程度，增加指引判讀錯誤的可能性，於是導致插管錯誤。
• 規則 2：使用特定和精確的形容詞來描述所發生的事，而不是用負面或含糊的字眼。
  • 不要使用負面的描述，避免使用像不好的、不適當、雜亂無章、漫不經心和過於誇張等字眼，
    這些都是不好的選擇，因為過於廣泛、負面評價，無助於描述實際的情況或釀成不幸的行為。
    不正確 ─ 護士訓練不好。
    正確 ─ 護士所受的訓練程度，增加她誤解輸液幫浦控制方式的可能性，於是造成劑量和速率設定步驟的錯誤。
• 規則 3：找出非人為錯誤的前因
  • 許多不良事件涉及一堆事件和錯誤，您的因果關係鏈中每項人的錯誤，必須有相對應的原因。
    很像規則1，根本原因分析小組對每個關聯應該要很清楚。
    造成錯誤的原因才可以預防錯誤的發生，不是錯誤本身。
    不正確 ─ 事務員沒有檢視出院摘要。
    正確 ─ 人員的配置量造成事務員工作匆忙而走捷徑，於是造成病患出院時的出院摘要錯誤。
• 規則 4：找出違反程序的前因
  • 違反程序無法直接管理，
    違反程序的原因才是可管理的。
    此規則的目標是找出正面和負面的動機，導致不正常的常規或容許的做事方法。
    不正確 ─ 藥劑師沒有遵守正確的調劑流程
    正確 ─ 因為人員短缺，平常的兩人核對作業被省略，造成調劑不正確。
• 規則 5：調查時判斷現場的人未作適當的處置，要確認是否事先有訂定相關的標準。 如果沒有規定且公告此標準，則分析時不能責怪人為忽略的。
  • 有責任處理來自病人照護的標準、臨床指引等；
    判斷是否沒有發揮該責任是依據問題發生時所規定且傳達要求的狀況。
    範例： — 如果相關醫師全體對心肌梗塞應開的處方已有共識， 才能責怪某醫師處理中未開給病人所規定的藥物。

對策的產生是為了避免或減少以後發生不良事件或跡近錯誤 。對策來自根本原因分析小組的要求：

1. 如何減少不良事件或跡近錯誤發生的機會？
2. 如何減少事件造成的傷害？
3. 如果我們考慮改變流程或規定，請問—那天將會發生什麼事？理想上會發生什麼事？通常會發生什麼事？
4. 所牽涉的器材、軟體、工作流程或工作空間要如何運用人的因素重新設計？我們要如何將知識置入實際生活中，而不是只靠著記憶或警示？

處置應該著眼於去除、管制或可接受的情況。

去除

這些強力的處置可包含移除、修補或重置設備零件，或者想出方法讓問題不發生﹝簡化流程和刪去不必要的步驟﹞。

管制

這些中級的處置可包含放置警告標語、在新進人員教育時提醒、設計查檢表或協助辨識、加強書面記載/溝通、強化軟體功能等。

接受

這些是最弱的處置方法─認識有關的危險並接受它。

如果這些處置是明確 [specific] 且清楚 [clear] 的，將會提高執行處置的成功﹝例如一位陌生的讀者應該了解下一步要做什麼﹞

成果衡量的設計是用來顯示處置是否已確實避免或減少不良事件或跡近錯誤。
成果衡量如果可以儘量class="w3-text-red">明確 [specific] 與量化 [quantifiable]，最能顯示出隨時間而改變的情形。
儘量運用分子、分母、閾值和時間範圍。

成果衡量應將目標鎖定在您想要強調的事情上─如果你的目標是 100%，那弱點應該要去除。
您的處置果效也需要衡量，不只是完成處置而已。
設定實際的閾值─不要不切實際。