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PDSA的預期輸出是學習和有教養的行動
- 成功的 PDSA 過程：
- 讓使用者能夠更高效地實現其 QI 目標，或達到他們本來無法實現的 QI 目標。
- 藉由節省浪費的努力，通過揭示在現實限制下無法實現的 QI 目標或者藉由發現新問題而解決最初確定的問題。
- 不保證使用者能實現他們期望的結果（品質改進QI）。
在醫療保健領域，PDSA培訓通常過分強調簡單性框架的概念。這經常導致：
- 在沒有充足的事先調查和解決框架的問題之下，人們就跳進PDSA
- 將流程的管理權委派給幾乎沒有影響力的一線工作人員，去處理需要解決的更廣泛的系統性問題
- 同時只向這些工作人員提供很少的支援，去克服他們面對的障礙和安全屏障
在現實世界中運用 PDSA需要整合資源、技能和專業知識，而這個觀念往往被大大低估，從而導致專案註定要失敗。
| PDSA 階段 | 關鍵失效模式 | 潛在後果 |
|---|---|---|
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調查和問題框架
定義問題；確定其原因/促成因素；辨認利益相關者；設定成功的準則 |
對問題及其原因/促成因素的定義不當 | 時間、金錢和善意可能會浪費在試圖解決錯誤的問題或以錯誤的方式解決它 |
| 未能明確界定成功準則以及如何衡量績效 | 介入干預的設計與其預期影響之間的匹配性差;導致「檢查」階段無法評估到干預的成功 | |
| 未能將利益相關者辨認出來並加入圈員 | 重要知識可能被排除在計劃過程之外 | |
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計劃
設計一個計劃包括干預和數據收集；詳細說明如何實施干預（實行），評估（檢查）和持續進行（如果成功） |
沒有變革理論/計劃理論將干預與其預期結果聯繫起來 | 針對性較差的干預措施，可能效率低下或可能完全失敗。由於缺乏合理性，而接受評價差的意見。 |
| 計劃中的干預措施，實施計劃和研究方案與需要解決的問題彼此不成比例。 | 投資不足導致專案無法實現目標或無法證明已實現目標；過度投資導致浪費資源 | |
| 設計的資料收集和分析計畫，是無法提供所需答案 | 無法知道干預是否有效；過多的 PDSA 循環要求；前線員工因浪費了數據收集負擔而感到激怒 | |
| 在規劃階段沒諮詢關鍵利益相關者 | 繼續進行注定可預見失敗的干預；前線員工之間脫離接觸 | |
| 沒規劃「實施的人、實施什麼、什麼地點、什麼時間以及如何實施」（在「實行」階段） | 對所需資源和成本效益瞭解不足；執行不佳的「實行」和「檢查」階段 | |
| 採取弱干預（例如，行政控制，如培訓和政策），而不考慮更有力的選擇 | 干預措施無法實現目標或無法維持 | |
| 沒評估與干預措施有關的文化和結構性屏障/促進者 | 「如魚離水」採取干預措施，而未注意為使其成功而需要的更廣泛的改革；系統問題沒有解決，淪為只是表面的變革嘗試 | |
| 如果成功，沒有計劃干預如何在實踐中持續進行 | 績效惡化到以前的標準，員工沮喪因變革努力失敗，並退出未來的嘗試 | |
| 未能考慮干預的失敗模式和潛在副作用（正向和負向） | 旨在失敗的干預措施或產生比解決問題更多的問題；未能選擇最具成本效益的解決方案 |
| PDSA 階段 | 關鍵失效模式 | 潛在後果 |
|---|---|---|
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實行
實施計劃（包括 QI 干預和資料收集計畫） |
未能按預期實施 QI 干預措施 | 無法學習計畫中的 QI 干預是否按預期方式工作；浪費的努力；參與干預設計的工作人員的失望 |
| 未能按預期收集資料 | 削弱檢查階段；可能難以或不可能判斷干預是否按預期有效；難以或不可能學習原始資料收集計畫的有效性 | |
| 未能捕獲意外的學習 | 錯過學習機會（特別是關於干預如何起作用和為什麼不起作用的定性學習）；專案失敗；不必要的 PDSA 循環 | |
| 儘管出現明顯的失敗或嚴重的不良副作用，仍未能放棄「實行」階段 | 浪費的努力；過度混亂；副作用的不良後果 | |
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檢查
分析資料並將結果與成功定義進行比較；從正式資料分析和意外的學習中所領受的並交流所學的內容 |
未能進行研究或不適當地遵循研究計劃 | 沒有/有限的 機會學習干預措施是否按預期工作；有偏見和誤導性結果的可能性 |
| 無法溝通交流已經學到的東西 | 失去利益相關者的參與；在服務其他QI專案時重塑同一個破碎的輪子；如果專案負責人間有人員流動，則機構會失去如何做的知識 | |
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行動
根據所學，或者:
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未能進行「雙循環學習」，根據已學到的知識質疑專案的目標 | 浪費精力去繼續處理錯誤的問題或無法現實解決的問題；過多的 PDSA 循環用於嘗試實現設定過高的目標，而更現實的目標將帶來真正的改進 |
| 太快地從小規模變革測試轉向全面實施和維持 | 未能在實施前發現更廣泛使用的障礙；專案失敗；與取消執行相關的中斷；浪費的資源/商譽 |
關鍵文獻
- Reed JE, Card AJ. The problem with Plan-Do-Study-Act cycles qualitysafety.bmj.com BMJ Qual Saf 2016; 25: 147-152.
- Leis JA, Shojania KG. A primer on PDSA: executing plan-do-study-act cycles in practice, not just in name qualitysafety.bmj.com BMJ Qual Saf 2017; 26: 572-577.