醫界「事件通報系統」的問題

異常
（與成功的航空系統的不同處）

在健康照護領域報告事件最初的雄心壯志很簡單。 醫療工作人員將辨認和報告問題和缺失： 將調查和解決病人的安全風險， 並廣泛分享和實施由此產生的教訓。 成功的病人安全事件報告系統將支援整體系統的學習。

相反，事件報告系統著重於報告的事件數量， 而不是調查和改進活動的品質（如表1）

• 報告事件的條件往往被廣泛界定 — 「任何可能或真的會導致傷害的意想不到的或非預期的事件」。
• 在許多健康照護系統中，增加事件報告數量似乎是一個不變的目標。注重數量而不是品質會導致大量報告，而幾乎沒有新的資訊。例如，跌倒約佔所有報告事件的五分之一。可以說， 常見類型的患者跌倒的發生率可以通過其他方式更好地記錄，從而使事件報告系統專注於從最嚴重，最不尋常或非預期事件中有最多的學習。
• 報告的事件的數量或發生率提供了一種特別差的方法衡量安全績效。然而，報告率的趨勢和圖表仍然是組織常用的安全措施。
• 不斷有人呼籲提高報告事件數據的品質。事件報告不需要太多細節。對於重要事件，所進行的深入調查都會提供所需細節的詳細程度和品質。