事件通報系統（Incident Reporting Systems, IRS）是，同時也將持續做為影響病人安全改善的重要因素。通報系統可以提供具有價值的觀點，讓我們了解病人是怎麼樣（how），又是為何 （why） 會在組織層面（或因組織標準）受到傷害。然而，通報系統並非許多人所認為的萬靈丹。我們需要考量通報系統仍有幾項限制。這些限制大多數源自於自願通報系統的內在偏見。
事件通報系統（IRS）的限制
- 無法用於測量安全（錯誤率）
- 無法用於組織間比較
- 無法用於測量隨著時間進行的變化
- 寫的過程產生太多報告
- 通常無法產生深入分析或直接擬定降低風險的強力介入對策
- 耗相關費用
事件通報系統（IRS）的優點
- 能夠用來發現局部系統危害
- 能夠用來整合異常情況的經歷
- 能夠用來分享機構內或跨機構的經驗教訓
- 能夠用來增進病人安全文化
事件通報系統（IRS）價值最大化的策略
- 簡化通報流程
- 使通報對通報者具有意義
- 衡量成功的系統變化，而非衡量事件報告
- 訂定需要通報及調查的事件優先順序，並好好地落實這些事件的通報與調查
- 召集不同利害關係人一起進行會議來提高事件通報系統的價值
關鍵文獻
- Pham JC, Girard T, Pronovost PJ. What to do with healthcare Incident Reporting Systems {review} Journal of Public Heatlh Research 2013; 2:e27 pp.154-159