根本原因分析：歸類錯誤

錯誤﹝Errors﹞

錯誤指的是達到預期目標的計劃性處置失敗。

• 執行﹝Execution﹞：計劃適當，但相關的處置沒按照所期望的進行，通常發生在熟悉環境中一些例行性作業的主要執行上。
  • 疏忽﹝Slips﹞：可見的處置，與注意力不集中有關。
  • 失誤﹝Lapses﹞：比較針對內在事件，與記憶錯誤有關
• 計劃﹝Planning﹞：處置完全依照計劃，但是計劃不適合達到所期望的結果。
  • 過失﹝Mistakes﹞：期望錯誤，錯誤存在較高層級，牽涉計劃、規劃期望、判斷、問題解決的心理層面流程。
    • 基於規則過失﹝Rule-based Mistakes﹞：有關人員具有一些先前規劃的解決方案的問題，這些解決方案是由訓練或經驗結果所得到的。錯誤來自不同形式：
      • 誤用好的準則﹝通常因為沒有指出相反的指示﹞
      • 實施不好的準則
      • 沒有實施好的準則
    • 以知識為基礎過失﹝Knowledge-based Mistakes﹞：發生在新的狀況，問題的處理在當時必須要設想到，但沒有先前規劃的準則可協助。人的心智受制於確認誤差與心態傾向。

衝突／違反／違規﹝Violations﹞

違反是指來自安全作業實施、程序、標準或規則蓄意的偏差，處置是所期望的。 ﹝雖然可能不會有不好的結果﹞

• 例行性違規：當有機可乘時即忽略步驟
• 違反約定：處置個人化而與工作目標無關﹝即為了一時興起或減少無聊﹞
• 必要的或視情況而定的違規：作完事情的唯一方法，規則似乎不適當。

錯誤與違規

錯誤

• 主要來自資訊上的問題﹝忘記、注意力不集中、不完整的知識﹞
• 可藉由個人心中所思考的來解釋
• 可藉由改善工作場所中所需資訊的傳達和品質來減少錯誤

違規

• 比較多是關於動機問題﹝道德不佳、不良的監督、缺少關懷、未能獎勵遵守者、未能懲罰不遵守者﹞
• 發生在規範性的社會階層
• 需要動機和組織性的糾正

此種人為錯誤分類方式始源於 James Reason (1990)。 [James Reason] 一般稱為〝瑞士乳酪〞人為錯誤模型，說明人為失效的四個階層，每一個影響下一個。 根據這個模型，在複雜系統中，一連串的屏障可以避免人為疏失所造成的危害 每一個屏障有沒想到的缺點或漏洞─好像瑞士乳酪一樣。 這些缺點是會變的，漏洞時開時關。 當漏洞有機會排成一列時，危害就會傷及病患。 瑞士乳酪明確的說明照護系統在發生錯誤時，不針對個人、臨時和刻意的行動。

• 主動錯誤 (Active Failures)： 不安全行為 (Unsafe Acts) ﹝錯誤和違規﹞系統第一線人員造成﹝手術醫師、麻醉醫師、護士、主治醫師﹞。 這些人是處在人為系統的介面，他們的作業可能，也許有時會導致立即性的不良結果。 主動錯誤表示「瑞士乳酪的空洞」。

• 潛在錯誤 (Latent Failures)：潛在錯誤是決策所造成，發生在組織較高階層。損害結果可能潛伏一段時間，僅在破壞系統防禦的局部觸發因素一起發生時，才會表現出來。
  • 不安全行為的先決條件： 此階段牽涉精神上的疲勞、不良的溝通和協調性的作業。 如果疲勞的員工無法溝通和協調他與院內或院外人的作業﹝如衛生局、國家健康局等﹞， 會做出不好的決策和經常出錯。
  • 不安全的監督 ：但是實際上，為何溝通和協調在第一個地方就有問題？ 在許多例子中，好的團隊作業發生問題可以追溯至人為錯誤的第三階層。 例如，如果兩個沒經驗﹝也許一般水平之下﹞的護士互相搭配， 轉送一名重病的病患到分院的單位，有人會對悲慘的結果感到驚訝嗎？ 如果這種有問題人員作業伴隨著人員訓練品質的缺乏，溝通不良和給藥錯誤的潛在性就會被放大。 這意謂著員工是〝被安排〞來出錯。 這並不會萎縮員工的角色，會對介入和紓緩的策略置於系統較高層級。
  • 組織影響 ：Reason 模型並不會停留在監督階段；組織本身也會影響每一階層的成效。 主動和潛伏性錯誤的區別在於兩種考量： 例如，在財務緊縮的時候，預算被刪除， 結果訓練和病房新進人員教育被省略。 因此，監督者往往沒有選擇，要求沒有經驗的護士從事複雜的作業。 然後不感意外地，缺乏好的訓練，溝通和協調錯誤開始出現許多前兆， 影響工作成效和引起員工錯誤。

主動和潛伏性錯誤的區別在於兩種考量：第一，造成不良結果錯誤發生前時間的長短。第二：組織中何處發生錯誤。

錯誤： 個人心理或生理的活動無法達到想要的結果。因為人很容易出錯，這些不安全行為是主要的事故來源。

• 技術上的錯誤 (Skill-Based Errors)
  • 注意力不集中 (Attention Failures) ﹝疏忽﹞(Slips)： 注意力失誤﹝疏忽﹞：和技術上的錯誤相關的如視覺圖像掃描故障、一成不變的作業、 管控作業疏忽、失序的程序等。這些注意力不集中通常發生在高度自動化的環境中。
    典型的例子是空服員一直注意著已故障的警示燈，而沒有發現下降到致命的高度。或是有人把自己鎖在車外，或因為分心、急忙、做白日夢而錯過高速公路出口。
  • 記憶力失靈 (Memory Failures) ﹝記錯﹞ (Lapses): 記憶力失誤﹝記錯﹞：通常發生在忽略查檢表上的項目，放錯位置或忘記原來的用意。 例如，大部份我們有這樣的經驗，走到冰箱旁，而忘記要拿什麼東西？ 同樣地，這也不難想像在緊急的壓力下，緊急程序的關鍵步驟會被省略。 但是，即使在不是很有壓力的情況下，人也會忘記去執行一般程序中的基本步驟。 例如，停好車後留下打開的車庫大門，至少是一件尷尬的事。
• 決策錯誤 (Decision Errors)： 行為是依照所想要的進行，但是計畫後來顯示是情況不適當。通常是指〝不是故意過失〞，這些不安全的行為表示想解決事情的心態是對的， 但是方法用錯，也許他們沒有適當的知識或只是單純做了不好的選擇。也許這是錯誤中最常見的，決策錯誤可分為三類：
  • 決策程序錯誤 (procedural decision errors) (Orasanu, 1993) 或 基於規則過失 (rule-based mistakes) (Rasmussen, 1982)： 發生在高結構性作業：如果 X 則執行 Y。 醫學上，特別是指引或臨床路徑，是高結構性作業，許多的決策是按步就班的。 在所有實際程序上有非常明確的執行程序。 錯誤通常發生在狀況不明或無法判定時，而採用錯誤的程序。 當醫護人員安排在高度時間緊迫的危急時，如在走道和電梯傳送病人時進行CPR急救， 是特別實際的情況。
  • 決策選擇錯誤 (choice decision errors) (Orasanu, 1993) 或 以知識為基礎過失 (knowledge-based mistakes) (Rasmussen, 1986)： 並非所有的情況有一致性的處理程序，因此我們必須在眾多的回應中做出選擇。 這類型的錯誤特別常發生在經驗不足、時間不夠、或其他外在的壓力，阻礙做出正確的決策。
  • 解決問題的方式錯誤 (problem solving errors)： 發生在問題不是那麼容易理解，以及正式化的程序和回應方式不是那麼有用。 在這種狀況不定的情況下，需要有創意的解決方法。 也就是說，沒有任何人曾經做過。 從來沒遇到的問題，但是時間緊迫，需要靠著自身的本領經驗思考出新的解決方法， 也需要時間才能想到最好的，如專科醫師的角色。 這種決策較其他方式更不常見，而且解決問題發生錯誤比例是相對的高。
• 感知錯誤 (Perceptual Errors)： 當某人對周遭的感知與實際上不同時，錯誤﹝經常造成﹞會發生。 一般而言，感知錯誤發生在感官輸入被削弱或〝不尋常〞。 如視覺混淆發生在，大腦嘗試〝填補縫隙〞當它覺得處在一個視覺不良的環境中，像在夜間看東西。 又如失去方向感發生在內耳前庭系統無法解析某人的空間方位， 因此只好用〝猜的〞─一般在缺少視覺﹝水平﹞線索時發生。 不疑有它的人要在資訊錯誤下和犯錯潛在性升高的情況下做決策。 值得注意的是，並非混淆和失去方向感是歸類在感知錯誤。 而是員工對錯覺和失去方向感所作出的錯誤反應。

違反 (Violations)： 心智上不理會安全的法條或規定。

• 例行性： 傾向為天生的習慣，和常被管理權責所容忍。 例如，考慮人開車保持在比法律所規定的時速快5-10英哩。 當他違反法條時，其他人也做同樣的事。 再者，人在時速55英哩的區域行駛64英哩，常常在時速55英哩的區域行駛64英哩。 這就是人們〝例行性〞違反速限。 這些違反﹝一般是指〝折彎〞規定﹞通常被容忍卻也讓事情更糟， 實際上又被權責監督所認可﹝如你不太可能會拿到交通罰單， 直到你超過公告的速限10英哩以上﹞。 如果地方主管機關開始開立交通罰單，針對高速公路上超過速限9英哩或9英哩以下 ﹝通常在有軍事設施的地方會執行﹞，則不太可能有人會違反規定。 因此，就定義而言，如果例行性違反會被指出，那麼必須要有人更進一步調查監督的環節， 找出那些沒有落實規條的權責單位。
• 極端錯誤： 偶而沒按主管的指示或標準作業程序做事，不一定是指個人一般的行為模式， 也不是為管理所容忍﹝Reason, 1990﹞。 例如，以在時速55英哩的區域行駛時速105英哩的單一事件，被視為例外的違反。 但是，值得注意的是，極端錯誤不代表嚴重，嚴重到不得了，而是不看事情的嚴重度， 要看本人的習慣，是否平常的習慣中不太會發生這種事情。 而是，它門被視為例外，因為既非個人的型態，也不是權責所容忍。 造成例外違反的情況對組織而言仍是難以處理的，它不是指個人行為模式，其本身是難以預測的。

操作人員不符合的情況：

• 不佳的心理狀態： 心理狀態反應成效；如：失去警覺性、作業僵化、分心和睡眠不足或壓力所導致的心理疲倦。 如果個人對於某項因素產生心理上的疲勞，有可能會增加錯誤的發生。 在相同的情況下，過度自信和其他如自大、衝動有可能造成違反的情況。
• 不良的生理狀態： 藥物和生理狀態會抑制安全作業， 如前述視覺紊亂和失去方向感， 身體疲勞、各式各樣的藥物和醫學上的異常狀態影響工作表現。 通常疏忽容易讓工作效果不佳， 我們在以下情況會出現工作不佳， 服用劑量過高、抗組胺劑、乙醯氨酚和其他藥理上未明列但會有些微抗組胺劑的副作用， 疲勞、嗜睡、無法做決策。
• 生理/心理上的限制： 指的是任務要求超過個人能夠控制的能力。 例如，人的視力在夜晚非常受到限制；但是，比如開車，駕駛不需減速或採取任何預防措施。 同樣的，突然有一段時間需要完成一項超出個人能力的工作。 如果個人需要快速回應﹝如沒有太多的時間考慮所有可能的情況和選擇﹞能夠有好的書面化， 出錯的機會會顯著的減少。 除此之外，應該考慮相關人員的技能是否太簡單而不與工作相符，因為他們既不符合生理上， 也不具有心理上的能力或才能。

操作者不合規定的作業：

• 未管理員工資源： 員工資源未管理的情形被視為歸咎於人員間協調不佳的問題。 包含部門內與部門間的協調，以及其他必要的人力支援。 也包含流程前後協調﹝如手術、醫院評鑑﹞的扼要商討與結束後討論。
• 個人的準備： 個人被期望展現工作準備在最佳狀態。 但是，個人在生理和心理未能對其任務做預備，會發生準備不佳的情況。 例如，員工違反休息要求和本身的用藥指引會影響工作效果。 在違反休息要求時，會遇到身體疲勞的風險和其他不佳的心理狀態，最後造成錯誤或意外。 然而要注意的是，影響個人作業準備的違反，不算是〝不安全行為，違反〞， 因為並未發生在工作中，也非造成作業失敗直接立即的原因。
  並非所有的個人準備失敗的發生是違反規則或規定的結果。 例如，在上班前跑10英哩，也許不算是違反任何規定， 但是卻會耗損體能足以降低工作效果和導致不安全行為。 同樣地，現代年輕人以〝垃圾食物：糖果棒與汽水〞當午餐，聽起來似乎不錯， 但是不足以保持體力來應付嚴峻的醫院環境的工作成效。 在沒有規則規範類似行為的情況下， 員工要用好的判斷力來決定這些行為是否符合工作的要求。

不適當的監督： 每一位監督者的角色是提供成功的機會。 為了達到此目的，監督者，不論在作業中哪個層級，必須要提供指引、訓練機會、領導和激勵， 以及以身作則。 但是，並非常常有這種情形。
明智專業的指引和監督是每一個成功組織的基本成份。 在賦予個人決策和功能自主時，並非表示監督者從責任中分離出來。 缺乏指引和監督已成為違反滋生地，讓例行性程序顛頗不前。 因此，意外因素的全面調查必須考慮到監督者在人為錯誤中所扮演的角色 ﹝監督是否適當或沒有監督﹞

• 疏忽提供輔導
• 疏忽提供作業準則
• 疏忽提供監督
• 疏忽提供訓練
• 疏忽確認人員資格
• 疏忽追蹤成效

不適當的作業計畫： 偶爾，作業的步調和員工的排班是把個人放在不可接受的風險下， 員工休息受到危害，最後的成效受到不良的影響。 這樣的作業在一般作業下是不可接受的，雖然在緊急情況下無法避免。
以不適當的員工搭檔為例， 眾所皆知的當非常資深專橫的員工和非常資淺懦弱的員工搭檔， 溝通和協調的問題有可能發生。

• 疏忽提供正確的資料
• 疏忽提供適合的事前扼要商討時間
• 不適當的員工﹝不足﹞
• 任務與準則不一致
• 提供不宜的時機給員工休息

解決問題失敗： 在缺乏人員、設備、訓練或其他有關安全範圍是監督者所知道的，但未卻沒有處理。 例如，對於意外事件的調查者而言，去訪談朋友、同事和上級管理者是不太容易的， 特別是醫院在事件發生後發現他們知道〝有天會發生問題〞。 如果上級管理者知道手術醫師無法安全的執行手術，但卻允許醫師執行手術， 而沒有調整醫師的行為，或者透過矯正訓練，甚至必須取消手術室使用的授權，
未能徹底地矯正或訓導不當的行為，會形成不安全的氣氛和促使違反規則。

• 疏忽修正錯誤的文件
• 疏忽找出具風險性的手術醫師
• 疏忽採取矯正行為
• 疏忽呈報不安全的趨勢

違反監督： 另一方面，現有的規定和規則被監督者刻意忽略。 雖然不太常見，但是監督者在管理時，有時知道違反規定和規則。 例如，個人﹝如手術助理護士﹞在沒有目前的資格或執照而被允許執行手術作業。 同樣的，未能落實現有的規則和規定或權責也算是違反管理階層的權責。 在不太可能剔除的情況下，此類作業是明顯的違反監督原則， 會讓一連串可想到的不幸事件發生。

• 允許不必要的危害
• 疏忽貫徹規則和規定
• 允許不合格的人員作業

資源管理： 此項目包含考慮組織資產的安置和維護的層級通力合作決策的範疇， 如人力資源、財務、設備/設施。 一般而言，通力合作決策這些資源應該圍繞兩個不同目的─安全即時、成本效益。 在時間充裕時，兩個目標比較容易平衡和完全符合， 也許有財務緊縮的期間， 需要在此兩目標間權衡。 不好的是，歷史告訴我們安全通常是在這場戰爭中的失敗者， 安全和教育通常最先被有財務困難的組織刪減。 如果這個部分被刪減的太嚴重，技術的熟練會受到損害，最好的員工會離職被挖角。

• 人力資源
  • 挑選
  • 雇用
  • 訓練
• 財務/預算資源
  • 過度的成本節流
  • 缺乏資金
• 設備/設施資源
  • 不良的設計
  • 購買不適合的設備

過度的成本節流造成購置新設備的資金減少，可能造成買到對醫院作業層面次佳和不合適的設計。 其他細部的影響包含設備和工作場所保養不佳，未能彌補現有設備已知的設計缺陷。 此結果是缺乏經驗、技術不熟練的員工使用老舊維護不良的設備。

組織風氣： 指的是影響從業人員成效廣泛層級的組織變數。 一般可視為組織中的工作氣氛。 組織氣氛所帶出的訊息是它的結構，反應命令的傳達、權責的授權、溝通管道和執行的責任。 如果組織中管理階層和員工沒有溝通，或者不知道誰負責，組織的安全明顯會受到危害而發生意外。
組織的政策和文化也是衡量組織氣氛好的指標。 政策是正式的指引，引導管理決策如聘任、開除、升遷、留任、因病離職、藥物酒精、超時、 事故調查和使用安全設備。 文化另一方面指的是非正式的或非昭告的規定、價值觀、態度、信念和組織的顧客。 文化是〝在這裡真正做事的方法〞。
在規章是訂定不佳、互相衝突或被非正式的規定和價值觀所排擠時，組織中會存在著混淆。 事實上，有些管理者在公開場合容易〝只說不做〞，但在此之後缺乏相關的配套政策。 在此情況下安全易受到危害。

• 結構
  • 命令的傳達
  • 委任授權
  • 溝通
  • 執行的權責
• 政策
  • 雇用與開除
  • 升遷
  • 藥物和酒精
• 文化
  • 基準和規則
  • 價值觀和信念
  • 組織公平

組織流程： 指的是在組織中監督每日活動的規則和決策，包含建立和運用標準作業流程， 正式的方法來維護作業現場與管理者間的監督和平衡。 例如，作業的步調、時間壓力、激勵系統和工作排程都是會影響安全的因素。 在組織上層的層級決定需要增加作業的步調過分擴展監督者的能力。 因此，監督者也許會採用不適當的排程，危害員工休息，造成次好的員工組合、 把個人置於增加事故的風險中。 但是，組織應該有正式的程序來強調這些事故，以及監測這些風險的計畫。

• 作業
  • 作業步調
  • 時間壓力
  • 產量分配
  • 激勵
  • 衡量/評估
  • 排程
  • 不良的計畫
• 程序
  • 標準
  • 清楚明確的目標
  • 書面化
  • 指引
• 監督
  • 風險管理
  • 安全計畫