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什麼是集合式分析?
集合式回顧是根本原因分析的一種。 在三個月同一個（季度）報告期間內 多次發生相同類型的事件時使用。
✂ 哪一種 RCA 用於集合式分析？集合式回顧的主題基於異常通報系統中
選擇大量和高風險的事件。
常見主題：病人跌倒、用藥錯誤、病人失蹤和
企圖自殺行為（自殺企圖和自殺手勢）。
- 提供一種方法來揭示趨勢，因為個別分析不明顯
- 辨識常見的根本原因並且在整個醫院實施全盤的糾正行動計劃
- 妥善利用RCA團隊的時間
進行集合式回顧：
- 確認發生嚴重不良事件(永不許事件)後 45 天內[4]
比照一般（國外）流程通知台灣醫策會 (TJCHA)
(
永不許事件
). - 每季按時間順序記錄已確認的嚴重不良事件。 包括事件的簡短摘要、根本原因和簡單陳述。
- 當同一季度內發生兩個或多個相同類型的不良事件時， 辨識導致多次發生的一般原因/情況。
- 制定糾正行動計劃，以處理您整體預防策略的所有組成部分。
這可能包括照護協調，設備，文件，臨床操作/知識，特殊臨床課題或組織課題。
您將需要：
- 突出顯示風險降低計劃的每個組成要素
- 確定誰負責進行變革/糾正、實施時間表 以及成功的衡量標準
- 確定您的根本原因分析團隊的成員， 並描述您如何向領導者報告這項工作。
- 集合式回顧範例：
- 手術海綿意外滯留 281KB
- 入院後出現 3 級或 4 級壓瘡 271KB
- 準備一份集合式回顧報告。 包括按時間順序排列的日誌和您的糾正行動計劃。根據 TJCHA 公佈的時間表， 將您的集合式回顧報告發送給 TJCHA。
關鍵文獻
- Neily J, Ogrinc G, Mills P, Williams R, Stalhandske E, Bagian J, Weeks WB. Using Aggregate Root Cause Analysis to Improve Patient Safety www.jointcommissionjournal.com 2003; 29(8): 434-439.
- Mills PD, Neily J, Luan D, Stalhandske E, Weeks WB. Using Aggregate Root Cause Analysis to Reduce Falls and Related Injuries www.sciencedirect.com 2005; 31(1): 21-31.
- Petzel RA. Department of Veteran Affairs, Washington, DC. VHA National Patient Safety Improvement Handbook (chapters 11~15) www.va.gov 2016; March.
-
醫療事故預防及爭議處理法 法規類別：行政＞衛生福利部＞醫事目
>第 34 條- 醫療機構應就重大醫療事故，分析其根本原因、提出改善方案，並通報主管機關
- 前項應通報之重大醫療事故、通報程序、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。
- 第一項重大醫療事故通報、根本原因分析及改善方案，不得於醫療爭議本案訴訟採為證據或裁判基礎，亦不得採為相關行政處分之基礎。