RCA 調查中使用的提問系統

常重遊此頁，逐步探索發生機轉。

1. 此失誤涉及病人評估的因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到人為因素的「溝通」群組。
2. 此失誤涉及職員培訓或適任的因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到人為因素的「適任」 群組。
3. 此失誤牽涉設備（無論是因為缺設備、設備操作不順、或保養不良）的因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到「工作環境」、「設備 」和人為因素的「適任」群組。
4. 此事件涉及缺乏資訊（或資訊誤解）的因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到人為因素的「溝通」群組。
5. 此失誤涉及溝通的因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到人為因素的「溝通」群組。
6. 此失誤涉及「政策/程序/指引」的適當性嗎？或牽涉缺乏「政策/程序/指引」嗎？
   如果答案是肯定的，移到「政策」群組。
7. 此失誤涉及用以保障病患、員工、設備、或環境的安全機製或保護屏障失效嗎？
   如果答案是肯定的，移到「安全」群組。
8. 此失誤涉及病人的特殊因素嗎？
   如果答案是肯定的，移到人為因素的「病人」群組。

溝通（人為因素）

1. 病患的辨識正確嗎？
2. 是否分享病人各種評估的資料，讓治療小組成員及時應用？
   如果不是，這可能是根本原因或促成因素！
   請參考「 RCA聲明規則 」檢討，整理您的看法。
3. 現有的病歷記載、檢驗﹝查﹞紀錄等是否提供清楚的診斷檢查、治療計劃與病患對治療的反應嗎？包括：
   • 評估
   • 會診
   • 醫囑
   • 治療小組註記
   • 病程記載
   • 給藥紀錄
   • X光報告
   • — 等 —
   如果不是，這可能是根本原因或促成因素！
   請參考「 RCA聲明規則 」檢討，整理您的看法。
4. 管理/監督階層和第一線員工之間的溝通恰當嗎？是否溝通為：
   • 正確
   • 完整
   • 使用標準的字彙而不是用術語
   • 不含糊的
   如果不是，請陳說怎樣管理/監督階層和第一線員工之間溝通不恰當。
5. 醫療團隊第一線的成員之間溝通恰當嗎？
   如果不是，請陳說怎樣組員間缺乏溝通，以及須改善的地方。
6. 政策和程序夠普及化嗎？
   如果沒有，請陳說怎樣政策和程序的公告模式未使員工熟悉。
   如果這是問題點，請繼續連結到「政策、程序和指引」問題群組。
7. 正確的技術資訊是否可以隨時﹝整天﹞提供給需要的人？
   如果沒有，請陳說怎樣缺乏相關技術資訊的溝通。
8. 是否有監督機制衡量員工間的溝通？
   採用的方法：
   • 覆誦〞(read back)
   • 訊息確認機制
   • 摘要報告(debriefing)
   • 等—
   如果不是，這可能是根本原因或促成因素！
9. 具潛在性溝通的風險因素有提供給需要知道人嗎？
   如果不是，這可能是根本原因或促成因素！
   請參考「 RCA聲明規則 」檢討，整理您的看法。
10. 事件發生或未造成錯誤時，對於設備、藥物或輸液等有製造業者取回/警示/公告的檔案嗎？。 相關員工知悉這些取回/警示/公告嗎？
    如果這是問題點，請繼續連結到「工作環境」和「設備」問題群組。
11. 如果相關，病患和家屬/配偶/伴侶，是否主動邀請他們參與評估和治療的計畫？
12. 院方管理上是否建立適當的諮詢管道，讓需要的員工可以方便即時取得/運用？
    如果不是，這可能是根本原因或促成因素！
    請參考「 RCA聲明規則 」檢討，整理您的看法。
13. 醫院整體的文化是否鼓勵或接受員工所提供關於降低風險的觀察、建議或預先警告？
    ﹝而且，此案的事件是否之前發生過？曾經採取任何方法來避免再度發生嗎？﹞
14. 醫院有適當的跨部門溝通嗎？

人為因素：知識/技術/勝任﹝訓練﹞

1. 是否有計劃可以找出員工需要的訓練為何？
2. 在工作開始前，是否提供教育訓練？
3. 有定期監督訓練成果嗎？
4. 訓練合適嗎？
   如果沒有，考慮以下因素： 監督的責任、省略步驟、訓練上的缺點、指引、政策或流程上的缺點﹞
   如果有，請連結到「政策、程序和指引」問題。
5. 員工的工作訓練是否明確的規劃幫助員工執行時不會犯錯？
6. 是否評估過相關流程和設備， 以確保員工適合從事的作業和設備﹝如人因工程﹞？
   如果沒有，請連結到「政策、程序和指引」問題。
7. 是否有關的員工皆有訓練好相關的安全措施？
   如果沒有，連請結到「安全機制」問題。
8. 如果涉及設備，是否順利的運作： 包含符合員工的需求及經驗；使用於現有的程序、需求、工作量；硬體空間及使用地點？
   如果沒有，連請結到「設備」問題。

人為因素：工作環境/疲勞/排程

1. 工作區域/環境的設計有發揮其功能嗎？
2. 工作區域有進行環境風險評估﹝重覆進行安全性監測﹞？
   如果沒有，請參閱「政策、程序和指引」和「安全阻礙」群組。
3. 工作環境的壓力程度﹝不論身體上或精神上﹞適當嗎？例如溫度、空間、噪音、單位間的轉送、營建計劃等？
4. 是否有適當的安全評估和災難演練？
5. 是否工作區域/環境符合目前的法規、規格和規定？
6. 震動、噪音或其他環境條件是否適當？
7. 如果可行的話，環境的壓力源是否可以正確的預測？
   如果壓力源可以預測，請連結到人的因素「知識/技術/勝任」問題，
   如果壓力源無法預測，為什麼無法預測？
8. 工作人員有適當的睡眠嗎？
9. 排班讓工作人員有適當的睡眠嗎？
10. 可以適當的預測到疲憊的發生嗎？
11. 工作環境可以避免分心嗎？
12. 當時現有的人力足夠負擔工作量嗎？﹝如工作量太大、太少、或用錯人員﹞
    如果有，請連結到人的因素「知識/技術/勝任」問題。
13. 自動化的程度恰當嗎？﹝不要太多或不夠﹞

設備

1. 儀器的設計有適當達到所要的目的嗎？
2. 設備有符合現有的法規、規格和規章嗎？
3. 設備在操作時有安全查核文件嗎？
   如果有相關，其服務/取消/維修等建議能即時完成嗎？
4. 是否有維修計劃來維修相關設備？
   如果沒有，請連結到「政策-程序-指引」問題。
5. 如果有維修計劃，最近的檢查紀錄指出設備運作正常嗎？
6. 如果先前的檢查指出設備有問題，是否採取任修正的行動？這些行動有效嗎？
7. 如果已經找出問題，是否有適當的時間和資源來升級儀器、設備？
8. 是否有適當的設備來執行工作？
9. 設備故障時，是否有緊急應變措施和備用系統？
10. 此類設備以前的運作和使用正常嗎？
11. 是否此設備的設計，不易發生使用錯誤？
12. 是否按照規格設計？
    如果有，請連結到人的因素中「知識-技術-勝任」群組。
13. 是否設備有依照規格生產，並且照符合設計的方式操作？
14. 在設備發生不良事件/跡近錯誤時，作業員有受過適當的訓練來操作儀器嗎？
    如果沒有，請連結到人的因素中「知識-技術-勝任」群組。
15. 設備的設計能及時偵測出問題，並讓操作者即時發現嗎？
16. 設備的設計是否能完成修正的作業，減低/去除任何不想要的後果？
17. 設備的儀錶板和控制盤運作正常，且正確顯示嗎？
18. 醫療設備或器材的設計是可以重複使用的嗎？﹝例如：不是單次使用器材﹞

政策/程序/指引

1. 是否針對風險與風險負責的規劃有全面性的管理計劃嗎？
2. 管理上是否有監測或品質管控系統告知管理者，不良事件的關鍵流程如何運作？
3. 類似的事件有事先偵測到嗎？主要原因有找到嗎？有效的干預有適時執行嗎？
4. 檢討後問題沒找到或沒有修正？
5. 病患必要的照護是否包含在醫院的任務、員工專業和人力、技術和支援服務的範疇內？
6. 與不良事件/跡近錯誤有關的員工，是否接受適當的認證及訓練以執行其職務？
7. 所有相關員工是否有接受工作、設施和部門政策﹝包含安全性、機密性、危險物品管理、緊急應變措施、生命安全管理、醫療設施及使用管理﹞的在職教育？
8. 加強不良事件/跡近錯誤的工作流程，是否書面化規章和程序？
9. 這些政策/程序與國家政策、標準和規定一致嗎？
10. 相關的政策/程序是否清楚、明瞭，落實到全體員工？
    如果沒有，請連結到人的因素中「溝通」群組。
11. 相關的政策和程序是否每天落實執行？
12. 如果政策和程序沒有執行，什麼因素阻礙其施行？
13. 如果政策和程序沒有執行，是否缺乏什麼正面和負面的促進因素？

安全機制

1. 不良/跡近事件發生時，有什麼安全機制﹝防禦措施﹞和管制？
2. 這些安全機制是用來保護病患、員工、設備或環境的嗎？
3. 在設計這些安全機制和管制時，有考慮病患的危險嗎？
4. 這些安全機制和管制在事件發生前就已經放置好了嗎？
5. 這些安全機制和管制有評估過可靠度嗎？
6. 工作流程是否有其他的安全機制和管制嗎？
7. 「容錯」﹝重複設計如三讀五對﹞[fault tolerance] 的觀念是否有設計在系統中？
8. 相關的安全機制和管制是否有指定人員進行常規的維護和檢查？
   如果沒有，請連結到「政策-程序-指引」群組。
9. 如果現有的安全機制和管制運作正確，不良事件是可以避免的嗎？
10. 系統或流程在實施前，有進行測試嗎？
11. 安全機制的監測/檢視是否包含評估計劃、設計、安裝、維護和流程改變？
    如果有，請連結到「政策-程序-指引」群組。
12. 在安全機制施行前，是否有方法來知道系統改變的結果？
    如果有，請連結到「政策-程序-指引」群組。
13. 在此案例中支援或監測是否為原因之一？
14. 涉及的員工是否覺得自由的討論勝於事件的發生？

病人因素

1. 是否病患的狀況﹝因複雜或嚴重﹞影響結果？
2. 是否個人的因素﹝如個性、語言、外在的支援或社會及家庭的狀況﹞促成此事件？
3. 是否病人的治療含已知的風險？
4. 是否醫療、個人或情緒上過去的病史促成此事件？
5. 是否員工/病患之間有良好的工作關係？
6. 病患/訪客配合得好嗎？