RCA 階層分析

層疊圖解法是一種根本原因分析技術，重點放在有責任去改正潛在問題的管理階層。是來促使調查人員視組織因素為眾多錯誤的最初根本原因。

層疊圖中的每一列指的是組織中不同的管理階層。這些列是用來呈現組織負責的層級，層級從作業員到資深的管理者。層疊圖中的欄，條列由因果要素分析所得到的要素，與也許或無法找到較高層次的根本原因並列，如表一所示。然而，重要的是表一是一般模式，必須修改調整來反應在特殊事件中所牽涉的組織。

每項因果要素被分配到管理責任的層疊。用來協助找出組織中特定階層有關的因果要素之間的共同關聯。例如，監督管理上的錯誤，可由幾個因果要素呈現，這些要素是群聚圍繞在層疊圖中的層級，提供給事件調查人員許多助益。

• 協助將根本原因分析的焦點，放在更深入錯誤的組織原因。
• 表格格式幫助建構以觀念或群體為主的調查，這些觀念或群體對於牽涉的事件有清楚的組織意義。這很重要，因為許多事件報告通常以模糊的詞彙來討論「安全文化下的錯誤」，沒有依據這些特殊組織和群體活動中所得到的觀察。
• 責任明確的分配在每個根本原因和因果要素。這些判斷提供後來討論的焦點，最後可以協助成為將來實施的建議。

不同的層疊圖用來繪製每一個牽涉事件的組織。一般而言層疊圖是由與事件最有相關的組織開始繪製。

繪製階層圖的步驟

1. 繪製階層圖。繪製一份反應所牽涉的組織管理架構層疊圖。
2. 找出直接原因。查檢原因彙整，找出任何與操作者或管理處置無直接相關的催化事件。將這些催化事件填入直接原因列中，針對與因果要素圖中因果事件相關的任何情況重複此流程。開始時，層疊圖也許包含描述流程組成的錯誤，或者原物料污染的問題。但是在分析進行時，有可能大部分的直接原因與其他層疊相關。例如：組成錯誤也許是因為管理上未能確保適當的維護制度。同樣的，原物料污染可能與取得方式和查驗方式有關。
3. 找出工作人員的處置方式。針對原因彙整中每一項因果要素，詢問是否直接由工作人員處置所造成。整理出這些原則來指導分析步驟。例如：詢問是否工作人員的知識、技巧和能力足夠安全地從事工作。也要詢問是否工作人員了解所從事的工作。有了直接原因，這些處置通常會引起層疊圖中其他群組執行上的問題。工作人員缺乏了解是因為不適當的訓練方式。調查人員必須詢問是否工作人員是單單為此因果要素負責，如果回答不是，調查人員必須將事件移到更高階層。
4. 分析剩餘的層級。針對每個層級以類似的方式進行分析。用來把每項因果要素儘可能擺在圖中高處。最後是所有與規範問題或監督錯誤相關事件。協調所觀察的是重要的，觀察最後責任與找出直接對某些因果要素負責的組織階層。最常見是透過建立分析原則進行。這些原則協助調查人員評估因果要素是否與圖中的特定層級相關。這些原則是由判斷應用流程作業的安全事件所得來。例如：如果中階管理者有責任確保事件通報系統的作業，那麼可能會放置任何與系統錯誤相關的因果要素在層疊圖中。
5. 找出關聯性。所有的因果要素與有關情況填入層疊圖後，調查人員開始尋找共同要素。處置的成功有賴調查人員的專業和技巧。調查人員可以運用不同顏色或符號來註記這些關聯性的原因。
6. 找出根本原因。比較層疊圖中每個因果要素與根本原因定義的不同。
   根本原因是可區分的，如下所示：
   • 如果A和B是狀態或事件，那麼 A 是 B 必要的因果要素的充分必要條件為，如果 A 沒發生則 B 也不會發生。
   • 如果 A 是修正過的，可以避免相同或類似的事件再度發生，也可以解決更深入的部門管理、監督和管理系統缺點，這些缺點可能造成以後的錯誤。
   • 根本原因必須看重缺點等級，而不是單一問題或錯誤。
   如果因果要素符合這些條件，那麼就可將增加的項目填入層疊圖中根本原因欄中。調查人員必須構成根本原因的描述，彙整每個因果要素群組，這些群組是前一個分析階段所找出的。
   根本原因分析能夠呈現在因果要素圖或原因彙整中所沒有呈現的事件或情況。這些事件或情況必須附加上去以確保根本原因分析不同結果的一致性。也要註記一個層疊圖也許提供另一個層疊圖的輸入。例如：如果一個簽約者的上層管理者是負責特定的根本原因，那麼規範者和監督組織可以分擔特定根本原因的責任，如果有些指示上的缺點是由那些組織所造成。

繪製階層圖的困難

• 打破管理結構。在層疊圖中與不同階層有關的小組和個人可能異動，當組織想要適應許多專案計劃所產生的壓力。通常員工無法答覆如「這是誰負責？」或者「誰是專案管理者？」的問題。 可能解決方式：
  • 發展幾個階層圖來表示每個改變。
  • 運用相對應的組織結構概要分類，然後提供更詳細支援這些事件特定階層的類別說明。
• 限制資訊的擷取。對於調查人員從一個組織得到另一個組織詳細的管理資訊是不太可能的。調查人員可能被迫使用更多的一般性層疊。
• 要依賴調查人員的說明。這指出層疊分析的主觀特性，結果產出依賴調查人員的技巧、專業、和監督。因果要素圖、原因彙整、層疊分析都是人為的，用來協助書面化因果分析的途徑。不會取代調查人員的技巧和專業，也不會自動產生分析關鍵步驟。
• 過度強調較高階級組織。層疊分析傾向與管理較高層級有關的根本原因。這是分析因果要素推演過程的自然結果，這種傾向會把每個因果要素儘可能擺放在層疊圖的高處。此為層疊法重要的力量，但是調查人員的關注脫離了個人操作錯誤的事件，以及過分強調較高層級的個人上。如果作業上的責任是落在管理組織較低層級就不合適用層疊分析。
• 在調查初期，層疊分析受到因果要素圖很大的影響。層疊分析鼓勵分析者將焦點放在特定事件，而不是放在導致事件發生的組織要素。初期的焦點會受到阻礙和改變分析而擴大。這兩項技術協助確保因果要素分析能夠把即時發生的事件看的更深入。

實踐繪圖「責任歸屬階層圖」

• 使用從輪椅跌倒的事件，請畫出以下階層圖： RCA 案例實踐
  • 新護士協助輪椅病人到吸煙區，然後將他留在那裡
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  • 在醫院區域外的人行道上打蠟
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