事件映射序列（時間軸）

為了有效使用收集到的資訊，調查團隊必須確保其是經過驗證的完整正確資訊。
關鍵第一步在於確認意外事件的時間序列。

什麼是時間軸？

時間軸是一個將涉及意外事件的各項事件，依照其發生時間序列進行繪圖及追蹤的方法。 時間軸供調查者確認資訊的落差，也能確認服務提供過程中的關鍵問題。 時間軸通常是利用下述圖像化的方式呈現。 時間軸的資料只限制在關鍵路徑，並未詳細列出當時可能凸顯主要事件的所有跡象。 關鍵路徑一旦確認，就可以開始增加補充資訊。

何時使用時間軸？

• 在進行事件調查時，無論是個人還是團隊，預計一個事件包含多個獨立的程序失效事件。
• 在與事件相關人員進行根本原因分析會議前，需先完成時間軸，如此可以易於瞭解的方式展開事件。
• 召集跨專業或機構參與﹝如殺人、社區照護自殺、第8部份提到的﹞，有助於描繪意外事件的輪廓。因為可以透過系統性方法描繪多面向的時序敘述報告，並可為多個涉及照護或事件管理的機構標定責任界線。無論何種情況，都有必要修正時間軸。﹝見表格時間軸﹞。

如何完成時間軸？

時間軸應該從導致事件發生的事件開始，或從事件發生時開始逐步追溯到所有人公認的事件起點。無論使用哪種方法，主要目的是讓時間軸的潛在讀者可以更容易地按時間順序瞭解整個事件。對於大多數急性二級照護個案，時間範圍至少應涵蓋住院至事件發生的時間段，若有需要納入治療前的期間亦應納入。然而，對於社區發生的事件，或有涉及多機構的情況，或不確定起始點的情況，最好從事件開始，並進行回溯，直到團隊所有成員都確定認同事件發生起始點，或已涵蓋足夠的“歷史”可以進行後續的調查。在決定要回溯多久時，務必切合實際，必須根據合理及對調查有用的原則進行。

由於資料收集的本質，不必等到資料蒐集完整後才開始繪製時間軸，當取得資料且已開始繪製時間軸，就可以隨時將蒐集到的資料加入。 每個確定的事件，包括其發生的日期或時間應按時間順序以方框表示。 箭頭指出時間的方向，且連結到事件方框。 任何補充資訊都可以連接到有時間標記的主要事件方框。

時間軸的優點

• 相較其他方法，時間軸更有助於釐清意外事件鍊中的關鍵要素，及輔助背景資訊。
• 讓你可以透過一張圖瞭解整個事件
• 協助確認資訊落差及需要訪談的問題
• 經驗顯示使用時間軸更能幫助調查者與員工找出需要進一步因果分析的CDP / SDP（照護提供問題/服務提供問題）
• 能夠瞭解錯綜複雜的資料

時間軸的缺點

• 對於某些持續很長時間的案例如：精神（心理）健康案件，時間軸可能會變得非常冗長、龐大
• 根據個人的電腦能力，可能有困難將時間軸輕鬆的整合到最終報告中

收集資訊且建立事件發生的時間表。大量資訊需要整理以支持調查。為了讓所得到的證據有意義，需進行資訊的製圖。資訊製圖是組織提交證據的簡單方法;例如資訊化的方法是：

• 敘事表：紀錄發生的日期，依時間排序。利用已經從不同來源收集的資訊記錄到調查的事件中。
• 人對時間矩陣：建立一個分析對照時間與調查小組需要了解的誰、做了什麼與在哪裡。表格中的每一欄呈現一個規定的時間 (間隔5分鐘、間隔10分鐘)。更容易查看每一個人在事件中的行為，或在某一個時間點看每一個人在做甚麼。
• 表格式時間軸：繪製成表格的格式且並提供機會，以記錄每個事件的事件性質、日期、時間、補充資料（如果有〉、最好的做法（確認）與護理或服務傳遞的問題。此表格允許更多的細節與一些早期的分析被記錄，但保留敘事表的準則。

敘事表的例子

2003年8月25日
10點30分 醫師Taylor進行居家訪視
15點30分 Klein先生臨時轉入第7病房
16點45分 由護理人員Woods做精神評估時發現他心情鬱悶
17點40分 Klein先生坐在休息室
17點55分 Klein先生對健康照護支持員工Bull丟了一杯咖啡

2003年8月26日
9點30分 Klein先生通過多學科小組的評估

人對時間矩陣的例子

什麼是人對時間矩陣（Time-Person Grid）？

人對時間矩陣是一種讓你可以追蹤事件發生前、中、後各時點人員（員工、病人、訪客、合約廠商）動態的表格製圖工具，故可使調查者釐清事件各關鍵點人員的所在處。

何時使用人對時間矩陣？

• 當有好幾個人員涉及同一個事件時，調查者必須確定事件發生時每個人在什麼地方。
• 當在一個短時間的框架內看似同時有許多事情正在進行、且許多人參與照護服務時，人對時間矩陣的效用將特別突出。此工具能讓調查者釐清時點及人員配置，並找出需要澄清的部分。
• 人對時間矩陣可以標註到時間軸圖上，以檢視特定時間框架內更多的細節。除非事件持續的時間非常短，如：少於30分鐘，否則不會將人對時間矩陣使用在整體事件上。

人對時間矩陣的優點

• 能夠快速有效找出事件發生時，特定子事件中所有人員定位的工具
• 確定資料或資訊落差的有效機制
• 可有效標註到時間軸上

人對時間矩陣的缺點

• 只能運用在較短的時間框架
• 人們不可能永遠記住他們在特定時間點的位置，特別是當時對他們而言似乎不特別重要的時候
• 聚焦在個人

如何完成人對時間矩陣？

1. 建立一個具有多行、列的表格，見下圖。
2. 在表格最左邊的欄中列出所有涉入事件的人員。將欄標題設為「同仁（staff involved）」或類似的標題。
3. 接下來的欄位標題應包含時間標記，如：9:00、9:05、9:10…等。這些時間標記必須是事件發生的時點，或是調查團隊決定要使用人對時間矩陣進行分析的那一個時點。
4. 在每個時間點，確定每位工作人員身在何處，如：9:10時，麻醉師在麻醉室裡。

表格式時間軸的例子

什麼是時間序列表？

此為簡易式時間軸所發展而成，其中不僅只包含基本的事實。 每個事件除了其性質、日期與時間以外，如果調查團隊握有下列三項資訊亦可填入。 這三項資訊包括補充資訊（Supplementary Information）、最好的作法（Good Practice）及提供醫療照護之問題（Care Delivery Problem）／提供服務之問題（Service Delivery Problem）。 表格可供紀錄更多細節，但仍保持時間軸的時間序列規則。

何時要用時間序列表？

時間序列表可使用在所有類型的事件。 然而，經驗告訴我們時間序列表用於涉及較長時間規模及初級照護與精神（心理）健康的事件特別有效。 這個方法用於事件涉及跨機構時也特別有幫助，如：調查虐待兒童事件，這種事件有很多需要交叉參照的資訊。

時間序列表的優點

• 讓調查團隊可以繪製時間序列的圖表，同時可以將附加資訊（例如：CDP／SDP、補充資訊及最好的作法）標記在適當的時間序列時點。這幫助工具更易閱讀並有效化資源
• 幫助快速確認資料落差
• 可在需要標註附加資訊處增加資訊，無須再重設格式

時間序列表的缺點

• 比起時間序列表提供的格式，有些人喜歡使用更流暢與動態的方式來描繪事件

如何完成時間序列表？

製作時間序列表與圖形時間軸的起始步驟相同，須將事件日期與時間填入表格的前兩個格子。 請注意，如果考量使用如「日」或「月份」等總稱式描述來補充日期與時間更適合該案件時（持續較長時間的事件通常較適合此種補充描述，如：學習障礙、初級照護），可以採用這個方法標註。 當調查的事件橫跨較長時間，詳細說明確切日期及時間點可能不是那麼必要，此時可以考慮使用事件發生月份取代。

一旦核心資訊完成標繪，其他補充資訊、最好的作法或提供照護的問題／提供服務的問題都可以記錄在指定給這些資訊的格子裡。

1. 事件日期與時間
2. 事件
3. 提供照護的問題（CDP）／提供服務的問題（SDP）
4. 補充資訊
5. 最好的作法