何時該進行根本原因分析？

若有以下因素之一，則進行根本原因分析：

警訊事件：就本身而言則須進行根本原因分析

1. 未預料到的死亡，包括但不限於
   • 死亡不相關於患者的疾病或潛在疾病的自然病程（譬如：靜脈氣栓塞導致死亡、手術院內感染所造成的死亡、藥物錯誤導致死亡）
   • 足月新生兒死亡
   • 分娩過程中導致產婦死亡
   • 病人自殺
2. 永久性重大失能不相關於患者的疾病或潛在疾病的自然病程
3. 被判定為警訊事件的特殊事件
   1. 手術/侵襲性處置
      • 手術程序牽涉到錯誤的病人、錯誤的手術處置、錯誤的手術部位
      • 醫療器材留滯體內
      • 非計畫中異物需要手術移除
   2. 因輸血、輸血液製品或受感染的器官﹝組織﹞導致慢性或致命性的疾病
   3. 溶血性輸血
   4. 嬰兒被誘拐或送錯家屬
   5. 分娩過程中導致產婦嚴重併發症
   6. {JCI:2014} 強暴、職場暴力攻擊導致死亡或永久性功能喪失；或病人、員工、醫師、醫學生、受訓人員、訪客或供應商在醫院場所蓄意殺人
   7. 有上述的風險（跡近錯誤）

非警訊事件

1. 不良事件嚴重度 — 可以直接觀察評估。風險評估指數數值有助於決策﹝儘管不是警訊事件，嚴重度評估SAC1等級必須做、嚴重度評估SAC2等級也可能要做但需要品管小組判定﹞
2. 一系列的相同事件（相同的事件發生多次）：單純看一個事件可能判斷不用作RCA，然而如果類似事件重複發生， 同時分析一連串案例就會有更高的價值，且對系統而言會有更大的貢獻。 若意外事件彙總於電子資料庫﹝彰基的通報系統於2000年上線了﹞，更容易發現這一類的案例。

限制條件（符合做RCA的條件，但不做RCA的理由）

• 類似的案例最近做過RCA：如果最近做過RCA，再做RCA可期待的收穫有限。
• 可用來進行這種分析的資源是有限的 — 由品管團隊做出是否繼續或取消的決定
• 問題缺改善的可能性 — 改善小組有沒有能力解決問題。

異常事件通報系統：啟動RCA的邏輯在院內網醫品部專用區落實

我們應該對所有的不良事件都進行根本原因分析嗎？

針對所有個別的不良事件及跡近錯失進行根本原因分析是不可行的，僅針對其中子集。否則：

• 因為沒有足夠的時間確適分析，做的是沒用的分析。
• 把重點心力花在事件的分析上面，而犧牲了落實所減低傷害率的改善措施機會。

要思考的問題

• 評估不良事件的風險時，要如何釐清限度？如果不小心，整個事故報告資料庫事件嚴重度可能被評為過度嚴重，因為是由不同培訓的員工主管評估的。
• 如果「跡近錯誤」被評為有死亡的危險，那應該維持它仍是「跡近錯誤」，還是應該考量其潛在的嚴重性，被重新歸類為SAC=1等？
• 有些專家認為「氣管滑脫」在所有情況下，應歸類「中度」的風險。是否在需要重新插管（這意味著病人在適當的醫療照護中原來的疾病惡化）及不需要重新插管（大概是因為氣管內使用管子超過必​​要的時間）兩者間風險有所不同？再者，如果重新插管的病人有〝死亡〞的危險，為什麼該專家推薦的嚴重度僅為「中度」風險？