如何使用魚骨圖

從一個不精確的問題陳述開始，在心理上默認地鼓勵房間裡的參與者圍繞那個 從一個不精確的問題陳述開始，在心理上默認地鼓勵房間裡的參與者圍繞那個（寫得不好的）問題陳述來構建他們的想法。 這造成了 集體思維 的危險。

一個明確的問題陳述

許多魚骨圖由於過於濃縮（簡潔），定義不精確的問題陳述而失敗。 在專案開始時利用調查團隊的知識，充分獲取包含相關數據和資訊。因此，而不是：

在生物反應器上發現洩漏
較建議陳述方法如下方：
… 2018 年 10 月 15 日 12:18，[姓名] 發現了洩漏，在(BR-0038)注射過程期間，在生物反應器編號3B供應端口的第N個分支管處洩漏。

這清楚地表明：

1. 啟動注射後有多長時間
   （例如，進入過程12分鐘，這可能指向不同的因果方向因為不是在打開添加劑閥後立即發生）
2. 涉及哪個當事人和當班人員
   （能夠收集與流程活動相關的當班即時信息）
3. 此特定(出錯)批次記錄中在整個流程步驟出現問題的頻率
4. 是否該特定設備（供應端口）過去曾涉及其他類似問題

調查人員應該與專家協同進行腦力激盪，每個人都在一起看看板/魚骨圖。重點應放在實證知識 (EBM) 技術上。

魚骨圖

沒有那一種魚骨圖能適合所有組織。

6M 分類

最廣泛使用和最簡單的版本。由人，材料，方法，測量(測量時採取的方法是否標準、正確)，機器和大自然(工作地的溫度、濕度、照明和清潔)組成。 :

僅使用四到五個Ms並不能很好地解決多因素問題！

魚骨圖按流程步驟分類：

這種格式使用流程中的從屬步驟來構建類別，以説明調查人員詳盡地確定因果因素。 查看每個步驟並詢問：例如，在可能導致這種影響發生的過程的第 2 步中會發生什麼？

魚骨圖按流程步驟分類方法：首先拿出SOP檢視，然後翻到包含流程圖的頁面（圖4），然後從那裡逐步構建魚骨圖。

結語

常態性且頻繁地使用魚骨圖可以幫助您確定問題的多個根本原因（不僅僅是因果因子）並開發 CAPAs 來消除這些問題。

關鍵文獻

1. Locwin B. When to use a fishbone diagram — and why you should do it more often than you think www.pharmaceuticalonline.com/doc/…
2. Card AJ. The problem with 5 whys BMJ Qual Saf 2017;26:671-677.
3. Anderson S. Discovering Four Types of Fishbone Diagrams blog.minitab.com 06 April, 2020
4. The Ultimate Guide to Fishbone Diagrams (Ishikawa / Cause and Effect) creately.com 3 February, 2021.
5. The Ultimate Guide to the Fishbone Diagram leanopedia.com 11 March, 2020.