差異分析

來決定是否不正常的工作促成不良事件

變更分析技術的重點在於判斷脫離正常操作的事件,這些事件通常是引起許多意外的原因。強調這些改變通常是出自於最好的目的是很重要的。例如:新的工作實施協助確保組織符合法規的需求。另一方面,引進新的生產流程改善組織效率。問題的產生不是來自背後變更的目的,而是來自衝擊預期的困難,這些衝擊是複雜技術性的系統操作發生即使是很小的變更。

變更分析的關鍵步驟

在事件調查中,變更分析可以應用在找出什麼是期望發生和什麼是發生事件之間的不同。這些進一步的瞭解應加在 ECF 圖上。

變更分析的關鍵步驟:

  1. 定義問題
  2. 建立應該發生什麼事件
  3. 找到、標示和描述變更
  4. 明確什麼會影響和不會影響的事件
  5. 找到變更的特性

變更分析的困難

錯誤分類

設計變更分析表

目前的情況 先前/理想情況 變更的影響
火星調查人員98面臨壓力來推動技術和成本的界限 愈快、愈好、愈便宜的策略,在積極投入前,需要足夠的投資來驗證高風險的技術
• 較多的發展努力
• 使用現成的硬體和儘可能傳承設計
• 使用分析和模型當作較便宜的選擇方案來進行系統測試與驗證
• 對於需要修正已知問題限制變更;限制不明確對任務成功有貢獻的變更

〝現在的情況〞通常是直接應用在造成因素與事件圖,但會需要創造新的事件,新的事件可能要加在主要事件鏈來解釋變更機制。變更分析提供一個好方法,來找出較廣泛議題、管理和組織策略上的衝擊,組織策略通常由更具事件基礎的方式來進行鳥瞰監測。


實踐差異分析