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事件樹分析
調查不良事件後的緩解因素
事件樹是一個由下往上、系統安全分析方法。
它探討系統對“挑戰(不良事件)”的
反應
。
它可以對“成功/失誤”進行
概率評估
。
適用於:物理系統(有或沒有操作員)和決策/管理系統。
對其他技術的補充; 例如,
故障樹分析(FTA)
.
失效模式與效應分析(FMEA)
事件樹分析(Bernouilli模式)
描繪所有可靠的系統操作組合。追踪每條路徑到最後是成功或失敗。
減少樹以簡化系統行為的呈現。使用二進制的分支。將不可恢復的失誤和不可阻擋的成功直接導致最終結果。
失誤樹或其他分析可能需要確定啟動事件或狀況的可能性。(可以假設概率為 1.0)。
圖 1、事件樹分析(Bernouilli模式)
評估風險及判斷耐受性
失效說明表達
嚴重度
事件樹分析探討
結果/評估概率
可能性(概率)及嚴重度兩者共同構成
風險
是否風險是可接受的?
如果不是,發展介入措施
在以下基礎上選擇介入措施
效果
成本
可行性(包括議程)
事件樹的缺點及優點
缺點
執行路徑必須可以預測
部分成功/失敗是無法區分的
優點
終端事件不需要預知
可以分析多重失誤
可以辨識潛在的單點失誤
可以辨識系統缺陷
可以丟棄零貢獻系統元素/選項
關鍵文獻
NEBOSH National Diploma - Unit A | Managing Health and Safety
Fault Tree Analysis (FTA) and Event Tree Analysis (ETA): Element A3 | Identifying Hazards, Assessing and Evaluating Risks
www.icao.int