事件樹分析

調查不良事件後的緩解因素

事件樹分析(Bernouilli模式)

圖 1、事件樹分析(Bernouilli模式)
圖 1、事件樹分析(Bernouilli模式)

評估風險及判斷耐受性

  • 失效說明表達嚴重度
  • 事件樹分析探討結果/評估概率
  • 可能性(概率)及嚴重度兩者共同構成風險

是否風險是可接受的?

  • 如果不是,發展介入措施
  • 在以下基礎上選擇介入措施
    • 效果
    • 成本
    • 可行性(包括議程)

事件樹的缺點及優點

  • 缺點
    • 執行路徑必須可以預測
    • 部分成功/失敗是無法區分的
  • 優點
    • 終端事件不需要預知
    • 可以分析多重失誤
    • 可以辨識潛在的單點失誤
    • 可以辨識系統缺陷
    • 可以丟棄零貢獻系統元素/選項

關鍵文獻

  1. NEBOSH National Diploma - Unit A | Managing Health and Safety Fault Tree Analysis (FTA) and Event Tree Analysis (ETA): Element A3 | Identifying Hazards, Assessing and Evaluating Risks www.icao.int