故障樹分析合併「5次為什麼」手法

當您發現嚴重問題時，這在故障樹圖形上稱為 哨兵事件 ，並列在頂端（圖1）。
從那裡起，詢問「為什麼」或「如何」出錯導致該問題（失敗或缺陷）發生。 然後，在哨兵事件第一層中列出導致錯誤的原素。 第一層通常是幾個到數個可能導致問題發生的各項 原素 。

然後從原素1a開始，詢問該原素（1a）為什麼以及如何發生。 這將提供第二層`原因要素。 然後移動到原素1b並做同樣的事情，以此類推。 沒有必要使用電腦軟體來執行此操作； 使用便利貼貼貼在牆上，並根據需要移動它們。

故障樹的一項進化是把故障樹的功能和5個為什麼的邏輯工作方式聯結起來， 5個為什麼是解決問題的方法，涉及詢問幾個反覆詢問「為什麼」或「如何發生」來找到問題的根本原因。 故障樹亦被稱為「圖形化5 個為什麼」， 因為這個工具讓您方便向下鑽探因果因子以查找根本原因。 但是，除了5個為什麼之外，這個工具還允許您查看分叉（或者是三分岔等） 確定因果關係發生的位置（例如，通常有幾個原因同時作用，解釋某個特定的事情出錯， 因此您可以捕獲所有這些原因） ^[1] 。 您不再需要單獨使用這兩個工具（5 個為什麼或故障樹）。 它們是同一歸納推理的兩種形式。

哨兵事件詳細資訊(如何描述頂事件)

對於圖 2 中的哨兵事件， 最好如果適當(可以取得)盡可能多的收集相關事件資訊： 包含所有原素，包括誰、什麼、何時、何地以及如何。 通常，在這種情況下（以及在魚骨圖的頭部）， 問題會被錯誤地縮寫為過度簡化的東西，例如「員工在地板上滑倒」。 這句話並沒有明確描述妥適調查的重要原素：

• 何地（如果有一個系統性的空間區域不斷引起問題）
• 什麼時間（如果時間是值得注意的調查因素）
• 描述情況的性質（例如，潮濕的地板）

第 1 層（行）：原素

1. 1a. 發現地板是濕的，這與跌倒事件有關。
2. 1b. 這名員工在跌倒時穿著鞋套。
3. 1c. 事件發生時，該員工沒有看到警告潮濕地板的標誌。

第 2 層（行）：原因要素（5 個為什麼）

1. [2a]. 現在讓我們轉到第二個疑問層，從下面開始「當時發現地板是濕的 …」
   1. [2a1]. 調查結果，每天16：00對設施內的該區域進行消毒拖地實際上是在員工跌倒前約5分鐘。
   2. [2a2]. 同樣回答了為什麼地板是濕的這個問題，有一個單獨的分支，清潔SOP需要足夠的水和清潔液使用，以便地板潮濕至少10分鐘（確保有足夠的微生物活性）。
2. [2b]. 接著討論移到中間原素，為什麼員工要穿鞋套？
   1. [2b1]. 因為按照程序 SOP（鞋套或潔淨室鞋）允許這樣做。鞋套是一個重要的促成因子， 因為其底部的粘性材料應該有助於鞋套提供一點摩擦力 （而不是像襪子一樣易滑），然而實際上在弄濕時卻會變得更滑， 因此在地板上可能存在液體的區域，不應允許鞋套。
      如果事件沒有以原因學這種系統化方式拆解，基本上 你只能預期每周，每月或每年都會發生一定比例的滑倒和跌倒，而當你有數據表明在潮濕時會變得滑溜溜和危險後，若再依SOP讓員工可以選擇穿鞋套就太不明智了。
3. [2c]. 最後，我們討論最右邊的原素「沒有潮濕地板的標誌」，
   1. [2c1]. 我們發現，在執行過程中沒有遵循SOP，即設施清潔工未在地板上放置潮濕地板的標誌
   2. [2c2]. 或者可能是該潮濕地板的標誌已放置，但員工沒有看到（或不記得看到標記）。

第 3 層（行）：更深層次的因果要素（5 個為什麼）

1. [3c]. 最後，我們討論沒有潮濕地板的標誌的第三層因果要素，
   1. [3c1]. 在拖地和濕地板10分鐘期間，清潔人員在該地點找不到潮濕地板的標誌。

潮濕地板標誌的徒勞

如果沒有按照 SOP 的規定找到並使用該標誌，這可能是一種偏差； 但是，請注意，是否偏離並不等於程序無效。 在這種情況下，一個潮濕地板的標誌是完全沒有幫助的，所以潮濕地板的標誌是否存在並不重要，但仍然可能有過程偏誤（瑕疵、非從順）因為你未遵循SOP程序。請考慮SOP是如何編寫的，以及它們是否實際上規定了真正有效的操作！

人們不看標誌，如果他們看到它們，他們可能直接將它們視而不見。 沒有在職教育訓練宣導預防性的主題「“員工需要遵守潮濕地板的標誌」。所以放潮濕地板的標誌不是系統性導致有效行為。

創立健全的 CAPA：故障樹分析的全視角觀點

[CAPA=Corrective & Preventive Action] [糾正和預防措施]

當您更深入地探查此故障樹時，您可以從詢問消毒拖地為什麼在每天16:00進行？ 為什麼這個程序需要 10 分鐘的接觸時間？在考慮解決根本原因（員工跌倒）時，您可以開始試著想想， 雖然需要每天進行拖地以進行設施維護和環境監測，但是否有可能在人流量較少的時段進行。 這將防止「人為因素：濕地板」相互作用，因此使某人發生跌倒危險的可能性大大降低。 也許您甚至可以考慮將清潔方案更改為不需要10分鐘接觸時間的清潔方案。和/或 如果您的設施數據表明潔淨室內鞋與較不會滑倒/跌倒事件相關， 則可以禁止穿鞋套。讓數據會說話成為您獲得最佳解決方案的指引，並結合各種方法以最大限度地提高成功的可能性。

關鍵文獻

1. Locwin B. Fault Tree Analysis: Uncovering the root causes of more complex problems www.pharmaceuticalonline.com/doc/…
2. 5 Whys oversimplifies problem exploration
3. Card AJ. The problem with 5 whys BMJ Qual Saf 2017;26:671-677.