這是進行根本原因分析（RCA）調查建議的框架。然而，根據不同複雜性的情況下其過程可能偶爾會有所不同。
注：調查與改進計劃書必須在事件發生後45天內完成
開始RCA調查之前，調查小組必須確定事件是否屬於可管理的範圍內；也就是說，下列項目不屬於RCA調查小組該追踪的案例：
- 犯罪行為
- 一個故意不安全行為
- 員工吸毒行為
- 涉及任何懷疑虐待病人事件
會議1
最初反應： 確保證據
- 擬定一個簡單的流程圖，包圍該事件的相關行動。限制理解發生幾轉的關鍵事件。 《初階調查題庫》帶領你探討適當的問題。這將有助於確定你已經知道、哪些是你需要了解一下。
- 經探討初階調查題庫的問題，並對每個時間點詢問《發生何事、如何發生的、為什麼發生的》，就可以開發中間流程圖。
- 如初階調查題庫有任何問題無法取得答覆，可用於面試別人、收集適用的文件、或領取資源如原有的政策、規章等。
- 在RCA調查中，經常回到初階調查題庫。
會議2：第1部分
模式符號說明：流程圖、時間對目擊者的表格、反向時間軸。
- 一旦所有的訊息收集，調查小組可以構成最終的流程圖。
- 在流程圖的每個點，調查小組應該問《那又怎樣？》或與事件鏈有何相關性。
- 調查小組應確定在每個步驟是否有防範措施可避免問題再發生。
- 接下來，可以構建《原因和效果圖》。這將協助制定因果聯繫，導致其成因或根源。
會議2：第2部分
因果分析
最初反應：
識別偶然因素
- 個人（患者）、團體（員工）、任務、工作小組、工作環境、組織和管理因素、內部、外部的。
- 首先，調查小組必須指定需要淘汰的核心問題、其直接導致的原因、且試圖避免的目的是什麽?
- 對於最後的流程圖中列出的問題，調查小組應集思廣益（腦力激盪）最顯著的原因有哪些，並應用於ECF圖。
- 持續在流程的每個步驟問“為什麼”，直到沒有更多的答案。這些都是促成因素或根本原因。
會議3
發展：因果關係陳述、改善建議和對策、關鍵結果指標 — 另看 《解決方案》 和《監測結果》.
完成迴路
- • 改進計劃
- 每個對策由何人實施、何時事實、需要何資源、何時完成、結案簽準
- • 調查報告
- 吸取教訓、剩餘風險（尚未解決的問題）
- • 落實
- 宣告結果、檢討實際作業、實施培訓、建立持續的監控、檢查其他構面
- • 反省
- 是否原因得到解決、復發消除或減少、吸取教訓和宣告、解放障礙