根本原因分析(RCA)講義超聯地圖

意外事件發生後調查原因以防止再次發生

圖一、RCA序列和工具

根本原因分析流程 (RCA) 處理、恢復、減緩 AE定義 事件決策樹 RCA啟動指徵 向醫院外機構通報 第二受害者 提問系統 目擊證人訪談（認知） 時間軸 開始調查模式 確保證據 收集相關程序 ECF圖 事件樹分析 階層分析 屏障分析 故障樹分析 不合規分析 差異分析 人為因素分析 因果因素分析 根本原因分析 得到教訓 改進計畫 呈請上級審批 失效模式與影響分析 (FMEA) 實施進度報告 追蹤成果 回饋給董事會 RCA統計

模組超鏈接

決策過程

近端收集資料

遠端收集資料

分析

彙編報告和提出建議

規則和相關理論